小腸損傷

小腸損傷概述

小腸在腹腔內占據的位置最大、分佈面廣、相對錶淺、缺少骨骼的保護容易受到損傷。在開放性損傷中小腸損傷率占25%~30%,閉合性損傷中占15%~20%。患者可表現為劇烈的腹痛,伴有噁心、嘔吐。查體可見患者面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏微弱、呼吸急促血壓下降。可有全腹壓痛、反跳痛腹肌緊張等。

小腸損傷病因

小腸損傷可分為閉合性腸損傷、開放性腸損傷和醫源性腸損傷。
1.閉合性腸損傷
(1)直接暴力致傷 直接暴力作用於腹壁並向腰骶椎方向傳導致使小腸或包括系膜受到傷害。
(2)側方暴力致傷  外力也可以沿體軸斜切的方向作用於腹部,使腸管連同系膜向一側迅速移動,造成腸管自附著處的撕裂。
(3)間接暴力致傷  當患者由高處墜落、跌傷、驟停時腸管或系膜抗禦不了這種位置突然改變所施與的壓力,通過傳導造成小腸斷裂或撕裂。
(4)自身肌肉強烈收縮致傷  腹部肌肉強烈收縮,腹內壓力升高導致小腸或系膜撕裂,也有的是腹肌收縮對抗了腸管正常的運動所致。
2.開放性腸損傷
主要為銳器傷,常可造成多發的腸破裂或複合性損傷。
3.醫源性腸損傷
手術分離粘連時無意間損傷腸管,內鏡操作的意外損傷等。

小腸損傷臨床表現

腸壁挫傷或血腫一般在受傷初期可有輕度或局限性腹膜刺激癥狀,患者全身無明顯改變,隨著血腫的吸收或挫傷炎症的修複,腹部體徵可以消失但也可因病理變化加重而造成腸壁壞死、穿孔引起腹膜炎
腸破裂、穿孔時,腸內容物外溢,腹膜受消化液的刺激,患者可表現為劇烈的腹痛,伴有噁心、嘔吐。查體可見患者面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏微弱、呼吸急促、血壓下降。可有全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、移動性濁音陽性及腸鳴音消失,隨著時間的推移感染中毒癥狀加重。
小腸損傷可合併有腹內實質臟器破裂,造成出血及休克,也可合併多器官和組織損傷,應認真瞭解傷情,做出明確診斷。

小腸損傷檢查

1.實驗室檢查
(1)血液檢查  白細胞計數增加、血細胞比容上升、血容量減少。
(2)腹腔穿刺液檢查  肉眼見有腸內容物,鏡檢白細胞超過5×109/L即可作出診斷。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  立位或側卧位腹部X線透視或攝片出現膈下游離氣體或側腹部游離氣體是診斷小腸閉合性損傷合併穿孔的有力依據。
(2)腹腔穿刺  腹腔穿刺術小腸破裂的確診率達70%~90%。若抽出混濁膿性液體和腸內容物,可考慮小腸破裂的可能,應進一步鏡檢明確診斷。
(3)超聲檢查  B超檢查顯示血腫部位之腸管壁增厚及液性暗區,周圍顯示強光團反射伴不穩定性聲影。
(4)CT檢查  分辨率高於超聲,定位準確,可重覆進行,利於排除實質性臟器損傷和內出血的診斷,CT檢查可以明確血腫的位置及大小。
(5)選擇性動脈造影  應用血管造影對合併有腸系膜血管破裂的小腸損傷有一定作用。

小腸損傷診斷

根據上述典型的臨床表現,診斷多較容易。對腹膜炎及氣腹徵表現不典型者,診斷較為困難。診斷依據主要有:①有直接或間接的暴力外傷史;②有自發腹痛且持續存在;③腹痛位置固定或範圍逐漸擴大;④有腹膜刺激徵;⑤腹部癥狀加重但無內出血徵;⑥有膈下游離氣體徵;⑦局限性小腸氣液平;⑧B超有局部液性暗區或游離腹腔內有氣體聲影;⑨腹腔穿刺有腹腔積液;⑩有感染中毒性休克。

小腸損傷治療

外傷性小腸破裂的預後與治療是否及時、合理有很大關係。治療休克當為首位,凡有手術指徵者,除病情危重不能耐受手術外,均應早手術治療。
1.非手術治療
(1)維持水電解質穩定  補液,糾正水、電解質及酸鹼平衡失調
(2)禁食和胃腸減壓  可減少消化液分泌,吸出胃腸道的氣體和液體,從而減少腸內容物的繼續外溢或感染擴散,減少細菌和毒素進入血液循環,有利於病情的改善。
(3)抗生素的應用  早期可選用廣譜抗生素,以後再根據細菌培養和藥敏試驗的結果加以調整。
(4)感染性休克的治療  小腸破裂併發感染性休克,需及時有效地進行搶救。其措施包括:①迅速補充血容量;②糾正酸中毒;③皮質類固醇的應用:常用地塞米松;④心血管藥物的應用:常用藥物有多巴胺間羥胺(阿拉明)等;⑤大劑量聯用廣譜抗生素。
2.手術探查
(1)探查指徵  ①有腹膜炎體徵,或開始不明顯但隨著時間的進展腹膜炎加重,腸鳴音逐漸減弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性;③X線腹部平片發現有氣腹者;④有典型受傷史呈現休克者,應積極準備創造條件進行手術探查。
(2)手術方法  ①腸修補術  適用於創緣新鮮的小穿孔或線狀裂口,可以用絲線間斷橫行縫合。②腸切除術  腸切除手術適合於:A.腸壁破裂口的缺損大、創面不整齊、污染嚴重以及縫合後可能發生腸腔狹窄的縱行裂傷;B.在有限的小段腸管區域內有多處不規則穿孔;C.腸管有嚴重挫傷或出血;D.腸管系膜緣有大量血腫;E.腸壁內有大血腫;F.腸壁與系膜間有超過3釐米以上的大段撕脫;G.系膜嚴重挫傷、橫行撕脫或撕裂導致腸壁血運障礙;H.腸管受到嚴重擠壓傷,無法確認還納入腹腔後的腸管是否發生繼發的腸壞死。③腸造瘺術  空腸回腸穿孔超過36~48小時,腸段挫傷或腹腔污染特別嚴重的,尤其術中不允許腸切除吻合時,可考慮腸外置造口。