陣發性室性心動過速

陣發性室性心動過速概述

位激動引起的心動過速,起始和終止突然,頻率150~250次/分,規則,稱為陣發性室性心動過速,也稱為非持續性室性心動過速(NSVT),NSVT的定義:將頻率大於100次/分、持續時間小於30秒的連續3個或3個以上心室搏動(2014年歐洲心律學會/美國心律學會/亞太心律學會室性心律失常專家共識),若持續30秒以上稱為持續性室性心動過速。非陣發性室性心動過速(也稱為加速性室性自主心律):心率一般為55~110次/min,發作短暫,預後較好,極少發展為心室顫動,是一種良性心律失常。
陣發性室性心動過速多見於嚴重器質性心臟病,特別是急性心肌梗死,併發室壁瘤心力衰竭的陳舊性心肌梗死,此外見於心肌病、急性心肌炎、Q-T間期延長綜合徵、電解質紊亂、低血鉀、洋地黃、奎尼丁、銻劑、酚噻嗪類藥物中毒、低溫麻醉、心臟手術及心臟導管檢查過程中,偶見於無器質性心臟病者。

陣發性室性心動過速病因

返激動,心室內異位起搏點自律性增高,並行收縮和觸發活動4種。

陣發性室性心動過速臨床表現

性心動過速突然發作。發作時心率不過快,無器質性心臟病者癥狀輕微,可僅有心悸。有器質性心臟病且心室率較快時,由於心排血量降低,常有心悸、氣短胸悶頭暈,嚴重時可出現暈厥、心力衰竭、心絞痛休克,少數可發展為心室撲動或心室顫動。聽診發現心率快,150~250次/分,心律規則或有輕度不齊,心尖部第一心音響度改變及大炮音,可有第一心音寬分裂,刺激迷走神經不能終止發作。

陣發性室性心動過速檢查

現:
1.連續出現3次或3次以上室性異位搏動。
2.QRS波群寬大畸形,時限>0.12秒,T波與QRS波群主波方向相反。
3.如能發現P波,則P波頻率比QRS波群慢,且P波與QRS波群之間無固定關係。
4.有時室上性激動可下傳到心室,引起一次提早的正常QRS波群,稱心室奪獲。如心室奪獲時室性異位激動又幾乎同時激動心室,則產生室性融合波。心室奪獲和室性融合波的出現是診斷室速的有力證據。
5.QRS波形態與不發作時室早的形態一致。
6.雙向性室性心動過速表現為寬大畸形的QRS波群主波方向一上一下交替出現。
7.並行心律性室性心動過速為室上性心律和室性心動過速並行存在,心室率在70~140次/分,相鄰兩次發作的間歇期,是室性心動過速發作時最短R-R間期的整倍數,聯律間期不相等。

陣發性室性心動過速診斷

圖檢查,必要時可查希氏束電圖或心臟電生理檢查
1.病史、癥狀:室速多突然發作,患者感明顯的心慌胸悶,可在室性早搏的基礎上發生,當心率>200次/分或有明顯的器質性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰、出現阿斯綜合徵,甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發作史有助診斷。瞭解發作的時間和頻率,近期內的藥物應用史,特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應用史有時可幫助尋找室速發生的原因。
2.體檢發現:短陣室速或持續性室速不伴有血流動力學障礙者一般生命體徵較平穩,心臟聽診心率快而大致規則,發作間歇可聞及早搏。有基礎心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學障礙的表現,說明患者病情危急,需要緊急處理。
3.輔助檢查:心電圖可明確診斷,可記錄到連續3次以上快速的寬大畸形QRS波,與P波無關,有時可見到心室奪獲和室性融合波。發作不頻繁或發作較短暫者24小時動態心電圖檢查有助於診斷。心臟超聲能明確心臟基礎疾病。

陣發性室性心動過速鑒別診斷

性室上性心動過速伴室內差異性傳導
頻率常快於室速,若頻率>250/分,多見於室上速或預激綜合徵心房顫動;室上速伴差傳時QRS波寬度多<0.14s,而大多數室速則>0.14s;QRS波起始部分正常者提示室上速伴室內差異傳導;室上速伴室內差異性傳導時額面QRS電軸多為正常或右偏,而室速常為顯著左偏;室速時V1~V6導聯QRS主波全部向上或向下。
2.其他寬QRS的室上速
包括陣發性室上速伴原有束支傳導阻滯心房撲動伴預激綜合徵的肯氏束2∶1或1∶1前向傳導等,要結合平時心電圖有無束支阻滯或預激圖形,有助於作出正確診斷。還可通過食管導聯尋找P波來協助診斷。

陣發性室性心動過速治療

治療
原則:如不引起血流動力學異常,或蛻變為室顫,一般不適用抗心律失常藥物。
(1)利多卡因  作為首選藥物,首次靜脈註射,穩定後改口服藥物,大劑量可致心臟傳導阻滯
(2)胺碘酮  不良反應竇性心動過緩,Q-T間期延長,甲狀腺功能減退或亢進主要見於長期口服者。
(3)心律平  嚴重心功能不全、休克、竇房結病變禁用。
(4)慢心律  主要不良反應為胃腸道反應。
(5)索他洛爾  嚴重心功能不全者禁用。
(6)補鉀  低血鉀引起的室速,應同時補充鎂鹽。
2.體外除顫和消融治療
(1)同步直流電覆律  藥物治療無效者,特別是在伴有明顯的血流動力學障礙的情況下,可用100~200J(焦耳)同步直流電覆律。
(2)射頻消融治療  反覆發生的頑固性室速可在電生理標測下行射頻消融治療。成功率低,容易複發。
3.體內除顫和外科手術治療
(1)植入型心律轉復除顫器(ICD)  第3代ICD具有抗心動過緩起搏,低能量轉復,高能量除顫,及信息儲存等多項診斷與治療功能,藥物治療無效者可選用ICD,其效果也優於射頻消融和外科手術。
(2)外科手術  藥物難以控制,射頻消融不成功者,可考慮外科手術治療。根據心內膜或心外膜標測結果,確定室速的起源部位,然後採用局部切除術或局部冷凍術。很少使用。