分離(轉換)性障礙

分離(轉換)性障礙概念

分離(轉換)性障礙是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內心衝突、情緒激動、暗示或自我暗示作用於易病個體所導致的以解離和轉換癥狀為主的精神疾病解離症狀又稱為癔症性精神癥狀,是指患者部分或完全喪失對自我身份的識別和對過去的記憶,而表現為意識範圍縮小、選擇性遺忘或精神暴發等,轉換癥狀又稱為癔症性軀體癥狀,是指患者將遭遇無法解決的問題和衝突時所產生的不快,以各種各樣軀體癥狀的方式表現出來,它可以出現類似任何疾病的癥狀表現,故有人把癔症喻為“偉大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表現為各種各樣的軀體癥狀,意識範圍縮小,暗示性強,選擇性遺忘或情感爆發等精神癥狀,但不能查出相應的器質性損害作為其病理基礎。

分離(轉換)性障礙病因

1.精神心理因素
分離(轉換)性障礙的病因與精神因素關係密切,各種不愉快的心境,氣憤,委屈,驚恐,羞愧,困窘,悲傷等精神創傷常是初次發病的誘因,特別是精神緊張、恐懼是引發本病的重要因素,這在戰鬥中發生的急性癔症性反應特別明顯;而童年期的創傷性經歷,如遭受精神虐待,軀體或性的摧殘,則是成年後發生轉換性和分離性障礙的重要原因之一,少數患者多次發病後可無明顯誘因,而以後因聯想或重新體驗初次發作的情感可再發病,且多由於暗示或自我暗示而引起,發作有利於患者擺脫困境,發泄情緒,獲得別人的同情或得到支持和補償。
2.易感素質
軀體化障礙的發病與精神因素關係多不明顯,精神因素是否引起癔症,或引發何種類型癔症與患者的生理心理素質有關,有易感素質者遇較輕刺激易發本病,本病患者具癔症性格特征者約占49.8%。
3.器質性因素
曾有研究發現,該病患者中,約2/3伴有腦部疾病或曾有器質性腦病,32%的患者曾有神經系統疾病,特別是癲癇病史。
4.遺傳因素
本病的遺傳學研究結果頗不一致,有研究發現該病部分患者有遺傳素質。
5.社會文化素質
如風俗習慣,宗教信仰,生活習慣等,對本病的發生與發作形式及癥狀表現等也有一定影響。

分離(轉換)性障礙臨床表現

該病多起病於青年期,35歲以上初發者少見,常在心理社會因素刺激下急性起病,可有多次發作,尤多見於女性,臨床上主要表現為解離性(精神障礙)和轉換性(軀體障礙)兩種障礙,由於它既可有運動、感覺障礙,又可表現為類自主神經功能,意識、記憶障礙,甚至精神病性障礙,因此臨床上易造成誤診。
本病的臨床表現甚為複雜多樣,現分為以下幾種類型:
1.分離障礙
臨床表現為意識及情感障礙,意識障礙以意識狹窄,矇矓狀態為多見,意識範圍縮小,有的呈夢樣狀態或酩酊狀態,意識障礙時各種防禦反射始終存在,並與強烈的情感體驗有關,可以有哭笑打滾,捶胸頓足,狂喊亂叫等情感暴發癥狀,有時呈戲劇樣表現,講話內容與內心體驗有關,因此容易被人理解,這一類型起病前精神因素常很明顯,儘管患者本人否認,但旁人看來,疾病的發作常有利於擺脫困境、發泄壓抑的情緒,獲取別人的同情和註意,或得到支持和補償,反覆發作者,往往通過回憶和聯想與既往創傷經歷有關的事件或情境即可發病,按照臨床特點,這一類型又可區分為以下類別,DSM-Ⅲ和Ⅳ(診斷與統計手冊:精神障礙-III和IV)根據其臨床表現分為分離性遺忘、分離性神游、多重人格人格解體障礙及非典型分離性障礙等。
2.轉換障礙
主要表現為隨意運動和感覺功能障礙,提示患者可能存在某種神經系統或軀體疾病,但體格檢查、神經系統檢查和實驗室檢查都不能發現其內臟器官和神經系統有相應的器質性損害,其癥狀和體徵不符合神經系統解剖生理特征,而被認為是患者不能解決的內心衝突和願望具有象徵意義的轉換,可有以下常見類型。
(1)運動障礙  可表現為動作減少,增多或異常運動。①癱瘓  可表現單癱、截癱偏癱,檢查不能發現神經系統損害證據,可表現為單癱、偏癱、截癱、四肢癱瘓(以下肢多見),伴有肌張力增強或弛緩,有肌張力增強者常固定於某種姿勢,被動活動時出現明顯抵抗,但不符合解剖特點,常以關節為界;要求癱瘓肢体運動時,可發現拮抗、肌肉收縮,將癱瘓肢体上抬,檢查者突然放手時,癱瘓肢体徐徐落下,而不與中樞性癱瘓遠端重於近端,周圍性癱瘓近端重於遠端的特點相符,下肢癱瘓,腿被拖著走,而不是借髖部力量先將腿甩到前面,雖走路歪斜,但會支撐,很少跌倒,下肢癱瘓者卧位時下肢活動自如,但不能站立行走,如扶之行走,則比真正器質性患者還要困難,但當患者確信旁邊無人時,則行走很好,慢性病例可有肢体攣縮或呈現失用性肌萎縮,但沒有提示器質性病變的肌張力及腱反射改變或陽性病理反應。②肢体震顫,抽動和肌陣攣  表現為肢体粗大顫動,或不規則抽動,肌陣攣則為一群肌肉的快速抽動,類似舞蹈樣動作。③起立不能,步行不能  患者雙下肢可活動,但不能站立,扶起則需人支撐,否則向一側傾倒;也不能起步行走,或行走時雙足併攏,呈雀躍狀跳行。④緘默症,失音症  患者不用言語表達意見或回答問題,但可用書寫或手勢與人交談,稱緘默症,想說話,但發不出聲音,或只能用耳語或嘶啞的聲音交談時,則稱失音症,檢查神經系統和發音器官,無器質性病變,也無其他精神病癥狀存在。
(2)痙攣障礙  常於情緒激動或受到暗示時突然發生,緩慢倒地或卧於床上,呼之不應,全身僵直,肢体一陣陣抖動,或在床上翻滾,或呈角弓反張姿勢,呼吸時急時停,可有揪衣服,抓頭髮,捶胸,咬人等動作,有的表情痛苦,雙眼噙淚,但無咬破舌頭或大小便失禁,大多歷時數十分鐘,癥狀緩解。
(3)抽搐大發作  發病前常有明顯的心理誘因,抽搐發作無規律性,沒有強直及陣攣期,常為腕關節,掌指關節屈曲,指骨間關節伸直,拇指內收,下肢伸直或全身強硬,肢体陣發性亂抖,亂動,發作可伴哭叫,呼吸呈陣發性加快,臉色略潮紅,無尿失禁,不咬舌,發作時瞳孔大小正常;角膜反射存在,甚至反而敏感,意識雖似不清,但可受暗示使抽搐暫停,發作後期肢体不是鬆弛,而大多為有力的抵抗被動運動;無病理反射,如發作後期出現陽性跖反射者,提示器質性病變,一般發作可持續數分鐘或數小時之久。
(4)各種奇特的肌張力紊亂,肌無力,舞蹈樣動作  不能證實有器質性改變。
(5)聽覺障礙  多表現為突然聽力喪失,電測聽和聽誘發電位檢查正常,失聲、失語,但沒有聲帶、舌、喉部肌肉麻痹,咳嗽時發音正常,還能輕聲耳語。
(6)視覺障礙  可表現為弱視失明、管窺,同心性視野縮小、單眼復視,常突然發生,也可經過治療突然恢復正常,癔症性失明病例,視覺誘發電位正常。
(7)感覺障礙  可表現為軀體感覺缺失,過敏或異常,或特殊感覺障礙。
(8)轉換性痛覺  若有轉換性痛覺,可從患者誇張的言詞及表情,病變部位的瀰漫,所說的語意不詳,局部封閉治療不起作用,佐以既往病史,心理因素等,予以診斷。
(9)中醫辨證  中醫所謂“卒然無音”,“氣厥”,“梅核氣”等所描寫的癥狀,大多屬之。
3.特殊表現形式
(1)癔症的集體發病  又稱流行性癔症,癔症性癥狀通過社會接觸可以影響很多人,11~15歲的女孩最易患病,多發生於常在一起生活的群體中,如學校,教堂,寺院或在公眾場所,起初有一人出現癔症發作,周圍目睹者精神受到感應,相繼發生類似癥狀,由於對這類疾病性質不瞭解,常在這一群體中引起廣泛的緊張、恐懼情緒;在相互暗示和自我暗示的影響下,使癔症在短期內暴發流行,這類癔症發作大多歷時短暫,表現形式相似,常見癥狀包括抽搐發作、堅信食物中毒頭痛、喉痛、腹痛眩暈乏力等。
(2)賠償神經症  在工傷、交通事故、醫療糾紛中,受害人往往提出經濟賠償要求,在涉訟過程中,顯示、保留和誇大癥狀,有利於受害人索取賠償,癥狀的出現、誇大或持續存在一般並非受本人意志支配,而是由無意識機制起作用,計劃生育手術後的一些軀體癥狀,無器質性損害基礎者,多屬這類障礙,對於這類涉訟要求賠償的病例,應儘早處理,力求一次徹底解決,切忌拖延,曠日持久的訴訟過程對受害人癥狀的消除極為不利,賠償問題解決之後,應儘快採取醫療康復措施,配合心理治療,以促進癥狀的消除。
(3)職業神經症  這是一類與職業密切相關的運動協調障礙,患者每天都需緊張地運用其手指的精細協調動作數小時之久;如抄寫、打字、鋼琴或提琴演奏持續較長時間,特別是在疲乏或趕任務的時候,逐漸出現手部肌肉緊張、疼痛、不聽使喚、以致手指活動緩慢而吃力,或出現彈跳動作;嚴重時由於肌肉震顫或痙攣而無法運用手指、前臂、甚至整個上肢。放棄用手,或者改作其他手工活動,則手指運動恢復常態,這類癥狀出現於書寫時,稱書寫痙攣(writer’spasm),多見於容易緊張、焦慮、對工作感到厭倦或精神負擔很重的人,起病大都緩慢,神經系統檢查不能發現器質性損害,除手指協調動作外,這類癥狀還可表現為緊張的言語訓練之後的口吃,治療宜使患者處於精神鬆弛狀態,然後進行相應的肌肉協調功能訓練,由簡到繁,循序漸進。
4.內臟功能障礙
(1)嘔吐  多為頑固性嘔吐,食後即吐,吐前無噁心,吐後仍可進食,雖長期嘔吐,並不引起營養不良,消化道檢查無相應的陽性發現,各種新的診斷標準多將其歸入軀體形式障礙
(2)呃逆  呃逆發作頑固,頻繁,聲音響亮,在別人註意時尤為明顯,無人時則減輕。
(3)過度換氣  呈喘息樣呼吸,雖然發作頻繁而強烈,但無發紺與低氧徵象
(4)癔症球  在咽部正中或稍偏處感覺到不確定的物體或腫塊,吞咽動作時或想做吞咽動作時,這種感覺尤其明顯,進食過程中癥狀消失,吞咽食物並無困難,也無體重減輕,偶爾患者體驗到好像被魚骨刺傷一樣的喉部疼痛或灼痛,患者多為中年婦女,但年輕人和男性也可發生。
(5)其他  如多飲多尿,鼓腸等。

分離(轉換)性障礙檢查

本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現合併症,如感染等,實驗室檢查顯示併發症的陽性結果。
本病目前尚無特異性輔助實驗室檢查。

分離(轉換)性障礙診斷

診斷要點:
1.有分離性障礙與軀體功能障礙,特別是神經系統功能障礙,有充分證據排除器質性病變。
2.心理需要和心理矛盾有關的精神刺激,它跟癥狀之發生或惡化具有暫時性聯繫;起病與應激事件之間有明確聯繫,病程多反覆遷延。
3.癥狀妨礙社會功能。
4.可有模擬癥狀及淡漠處之的表情。
5.不能以軀體疾病的病理生理機制解釋,甚至和神經解剖生理相矛盾。
6.不是其他精神病。

分離(轉換)性障礙治療

早期充分治療對防止癥狀反覆發作和疾病的慢性化十分重要,應予以強調。初次發病者,合理的解釋,說明癥狀與心因和個性特征的聯繫,配合理療和語言暗示,往往可取得良好的效果。病程已數周,有反覆發作傾向者,宜根據病情,制訂精神治療與藥物和物理治療相配合的整體治療計劃。不宜匆忙、草率採取簡單的語言暗示。儘管暗示療法當時有效,但以後容易複發,或出現新的癥狀,取代原來的癥狀。
其次,需要註意的是,在診斷基本明確以後,應盡可能避免反覆檢查,過多的、不必要的檢查往往會使病情進一步複雜化。在詢問病史或進行檢查的過程中,不恰當的提示,可使患者出現一些新的癥狀和體徵。
再次,在接觸患者和治療過程中應避免環境中的不良暗示。過多的人圍觀、對癥狀過分關註,對患者病情發展表現出強烈的緊張不安,都會使患者尋求註意的傾向增強,從而使病情惡化。
心理治療是治療這類疾病的基本措施,主要包括以下幾方面:
1.暗示療法
是消除轉換障礙的有效措施,特別適用於急性起病的患者。可分為覺醒時暗示和催眠暗示兩種。患者迫切要求治療者,在覺醒狀態下,通過語言暗示,或配合適當理療、針刺或按摩,即可取得良好效果。病程較長、病因不甚明確的病例,往往需要借助藥物或語言催眠療法,消除患者的心理阻力,才能取得較好效果。
(1)覺醒時暗示  治療開始時醫生應向患者說明檢查的結果;然後用簡短、明確的語言向患者解釋他的疾病是一種短暫的神經功能障礙;即將採取哪種治療方法;在治療的幫助下,失去的功能可以完全恢復正常;使患者對治療產生高度的信心和迫切的治愈要求。對有運動和感覺障礙的患者,可選用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推註,或用感應電刺激患病部位,同時配合語言、按摩和被動運動,鼓勵患者運用其功能;隨即用語言強化,使患者相信在治療的幫助下,失去的功能正在恢復……已經完全恢復;併進一步鼓勵患者進行相應的功能活動。
(2)催眠暗示  治療開始前先進行催眠感受性檢驗,檢驗的方法有多種,可選擇其中1~2種以確定患者是否適於語言催眠,例如讓患者雙足並立,背向醫生,頭部後仰,醫生以手托其枕部,然後告訴患者,手拿開後,他應會向後跌倒。如果患者在醫生的手拿開後立即向後傾倒,即表示患者具有一定催眠感受性,可選用語言催眠,在患者進入催眠狀態下進行暗示治療。如果患者催眠感受性不強,或醫生對語言催眠缺乏經驗,則可選用2.5%硫噴妥鈉或異戊巴比妥鈉10~20ml緩慢靜脈註射,使患者進入輕度意識模糊狀態,然後按上述覺醒時暗示的方法,用語言進行暗示或配合電刺激、按摩、被動運動等方式進行暗示。
2.催眠療法
除用於增強暗示感受性,消除轉換癥狀外,尚可用以治療分離性遺忘症、多重人格、緘默症、木僵狀態以及情緒受到傷害或壓抑的患者。在催眠狀態下,可使被遺忘的創傷性體驗重現,受到壓抑的情緒獲得釋放,從而達到消除癥狀的目的。在催眠或覺醒狀態下,引導患者傾訴其內心苦悶,使受到傷害或壓抑的情緒向外宣泄的治療方法,稱為疏泄療法。對情緒障礙突出的患者可收到良好效果。
3.解釋性心理療法
主要目的在於:引導患者正確認識和對待致病的精神因素,認識疾病的性質,幫助患者分析個性存在的缺陷,以及剋服個性缺陷的途徑和方法。適用於除癔症性精神病發病期之外的各種類型。