膿胸

膿胸概述

病菌侵入胸膜腔,產生膿性滲出液積聚於胸膜腔內的化膿性感染,稱為膿胸。膿胸根據病程長短可分為急性和慢性;按照致病菌則可分為化膿性、結核性和特殊病原性膿胸;按照波及的範圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

膿胸病因

胸膜腔的化膿性感染所造成的胸膜腔的積膿。病原菌可以通過以下途徑進入胸膜腔:
1.肺部炎症,特別是靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴散到胸膜腔。
2.肺膿腫或結合空洞直接破潰到胸膜腔。
3.胸壁、肺或食管的外傷。
4.縱隔感染擴散到胸膜腔,如食管自發性破裂或穿孔。
5.膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔。
6.菌血症或膿毒血症的致病菌經血液循環進入胸膜腔。
7.醫源性感染,如胸腔穿刺或手術造成污染引起膿胸。
抗生素問世之前,肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌是膿胸的主要致病菌,現在較為多見的致病菌為葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌,如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等,也可為結核菌、阿米巴原蟲和放線菌等特殊病原微生物感染。

膿胸臨床表現

1.病史與癥狀
膿胸繼發於肺部感染時,通常都有急性肺炎的病史,當肺炎引起的發熱等癥狀逐漸好轉後,患者再次出現高熱、胸痛、大汗、胃納差咳嗽加劇等癥狀;如果為肺膿腫破潰引起的急性膿胸病例常有突發性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難,有時還有發紺和休克癥狀。如發生支氣管-胸膜瘺時突然咳大量膿痰,有時有血性痰。
慢性膿胸為急性膿胸經歷6~8周未能及時治愈轉入慢性期,由於較厚的纖維板形成,膿液中的毒素吸收減少,臨床上急性中毒癥狀較輕,主要為慢性中毒癥狀和長期慢性消耗造成的低熱乏力消瘦貧血、低蛋白等,並有慢性咳嗽、咳痰、氣短和胸痛,活動時呼吸困難。
2.體徵
膿胸急性期患者呈急性面容,有時不能平卧,患側呼吸運動減弱,叩診濁實,聽診呼吸音明顯降低或消失。
膿胸慢性期患側胸廓塌陷,呼吸運動減弱,脊柱向患側側彎,氣管和縱隔移向患側,叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音明顯降低或消失。如果合併支氣管胸膜瘺,當患者健側卧位時可出現嗆咳加重。病程長久患者可有杵狀指(趾)。

膿胸檢查

1.血液化驗
白細胞計數增高,中性粒細胞比例增多,核左移,可見中毒顆粒,慢性期有貧血,血紅蛋白白蛋白降低。
2.胸腔穿刺液化驗
早期滲出液,繼而膿性,部分有臭味,白細胞計數達(10~15)×109/L,以中性粒細胞為主;蛋白質含量>3g/dl,葡萄糖<20mg/dl,塗片染色鏡檢可找到致病菌,進行培養可確定致病菌,藥敏試驗用於指導治療。
3.胸部X線檢查
早期X線同一般胸腔積液徵或包裹性胸腔積液相像,合併有支氣管-胸膜瘺時有氣液平。慢性期胸膜粘連,患側胸容積縮小,肋間隙變窄,縱隔移位等。
4.肺功能檢查
慢性期為限制性通氣功能障礙,肺活量減低。
5.痰色檢查
疑有支氣管-胸膜瘺時,可於胸腔內註入1%亞藍2~5ml後觀察咳出痰之顏色,以助診斷。

膿胸診斷

根據癥狀、體徵、X線表現,特別是胸穿結果,均能明確診斷。

膿胸治療

急性膿胸的治療原則為抗感染、排凈膿液促進肺復張以消滅膿腔、全身給以一般治療。
1.一般治療
應加強營養、補充血漿或白蛋白、維持水、電解質和酸鹼平衡及對症處理。
2.抗菌藥物治療
根據胸腔液或血培養結果和藥敏試驗結果,選擇有效的抗菌藥物,一般採用聯合、足量、靜脈內全身給予。特殊菌種如結核菌、真菌、放線菌等應給予有效的抗癆方案和抗真菌治療。
3.膿胸的局部處理
(1)及早穿刺排膿、消滅膿腔是控制感染的關鍵。每次抽凈膿液後用生理鹽水灌洗,然後向胸腔內註入抗生素,如慶大霉素,溶於10~15ml生理鹽水中使用,或其他對細菌敏感的抗菌藥物。開始每日或間日1次,以後視病情而定。
(2)如穿刺引流膿液不佳,病情進展,毒血症明顯者,或合併支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸,可在在局麻下做肋間插管或經肋床插管閉式引流排膿,灌洗和局部抗生素註入治療,膿腔關閉後拔管。
4.慢性膿胸的治療
對慢性膿胸的治療原則是改善患者全身狀況,排除造成慢性膿胸的原因,閉合膿腔,消除感染。具體可包括:
(1)糾正貧血與營養不良,改善全身營養狀況,對貧血嚴重的患者可以少量多次輸血
(2)改善原有胸腔引流,使引流更通暢,為以後的手術創造條件,部分患者可因此得以閉合膿腔。
(3)胸膜纖維板剝脫術:剝除壁層和臟層胸膜上的纖維板,使肺組織從纖維板的束縛中游離出來,重新擴張,不僅消除了膿腔,而且還能改善肺的通氣功能,這是最理想的手術。但由於肺內有廣泛病變或增厚的胸膜與肺組織粘連過緊,使胸膜纖維層常無法剝除。因此,該手術的適應症比較嚴格,僅適用於肺內無空洞、無活動性病竈、無廣泛纖維性變、肺組織能夠擴張的慢性膿胸。
(4)胸膜肺切除術:慢性膿胸合併廣泛而嚴重的肺內病變,如空洞、器官和支氣管高度狹窄或支氣管擴張等,需施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除術。
(5)胸廓成形術:目前多用改良的Schede手術,即僅切除壁層纖維板,骨膜下切除肋骨,保留骨膜和肋間肌、肋間神經和血管,將肋間束固定在臟層纖維板上,消除膿腔。