過敏性急性小管間質性腎炎

過敏性急性小管間質性腎炎概述

過敏性急性小管間質性腎炎(Acute tubulointerstitial nephritis due to hypersensitive)又稱藥物性急性間質性腎炎,是指由多種藥物引起、急驟起病、以腎間質水腫和炎細胞浸潤為主要病理改變,以腎小管功能障礙和伴濾過功能下降為主要臨床特點的一組臨床病理綜合徵。

過敏性急性小管間質性腎炎病因

目前發現引起過敏性急性小管間質性腎炎的藥物種類很多,常見的有以下幾類:
1.青黴素
幾乎各種青黴素都有引起本病的報道,但以二氧苯青黴素所致者報道最多。近年阿莫西林和氧哌嗪青黴素等引起者有所增多。潛伏期為2天至數周,通常為2周。兒童多見,用藥劑量與發病無關。
2.頭孢菌素
單獨使用本類藥物腎毒性並不很高,但合併使用氨基糖苷類抗生素可引起急性腎小管壞死和急性間質性腎炎。
3.氨基糖苷類
本類藥物中腎毒性以新霉素最大,慶大霉素和丁胺卡那其次,妥布霉素和乙基西梭霉素再次之,鏈黴素最輕。病情嚴重程度與用藥劑量和療程成正比,合用其他腎毒藥物、頭孢菌素、原有腎功能不全、高齡和原有肝病等情況下,腎毒性顯著增加。
4.抗結核藥
常用的抗結核藥物均可引起本病,如利福平乙胺丁醇異煙肼等,其中以利福平最常見。間斷使用、或停藥後再次使用,有時甚至是再加一個劑量的利福平,便可引起急性間質性腎炎
5.磺胺類
抗菌性磺胺藥和利尿性磺胺藥均可引起急性間質性腎炎。合併用藥,如使用復方新諾明或雙氫氯噻嗪氨苯蝶啶與發生本病有密切關係。典型者常在用藥後幾天內發生,但已有磺胺藥引起急性間質性腎炎者可在數小時內使癥狀重現。
6.其他抗生素
四環素類、兩性霉素B、萬古霉素喹諾酮類等,均可引起急性間質性腎炎。
7.非甾體類抗炎藥
本類藥物均可引起急性間質性腎炎,其中非諾洛芬是本類藥物中最易引起本病的藥物。起病可在用藥後數日到數月後。
8.別嘌醇
本品引起急性間質性腎炎常在用藥3周左右發病。除此之外,絕大多數有皮膚肝功能損傷。絕大多數病例發生在常規治療劑量時,故認為與過敏反應有關。
9.組胺H2受體拮抗劑和質子泵抑製劑
前者幾乎包括所有的組胺H2受體拮抗劑,如西米替丁、雷尼替丁等。奧美拉唑等質子泵抑製劑也可能引起急性間質性腎炎。
10.轉換酶抑製劑
如巰甲基丙脯酸,引起急性間質性腎炎者也不少見。
11.中草藥
尤其是馬兜鈴酸及其相關的中藥,特別是長期超量服用時引起本病要引起關註。

過敏性急性小管間質性腎炎臨床表現

患者有明確的用藥病史,多數患者於用藥後的第2周內(2~44天)發病,表現為在使用一種腎毒性藥物後,血肌酐急性升高,不少患者可有腰背痛腎區疼痛或叩擊痛;發熱(75%的患者),通常發生在原發病發熱已控制或藥物治療開始之後;皮疹(少於50%);關節痛(15%~20%);嗜酸性粒細胞升高(80%);但不常見於非甾體抗炎藥(NSAID)類藥引起的急性小管間質性腎炎(ATIN);尿液分析:輕中度蛋白尿;紅細胞和白細胞,白細胞管型;血嗜酸性細胞增多(見於86%的病例;NSAID類藥導致的ATIN不常見)。腎病綜合徵常見服用非甾體類抗炎藥物同時引起腎小球損害者。可出現非少尿急性腎衰竭,少尿性急性腎衰竭則多見於病情嚴重者。

過敏性急性小管間質性腎炎檢查

1.血常規
可有外周血像嗜酸性粒細胞增多。
2.尿常規
肉眼或鏡下血尿白細胞尿,如經Wright染色,主要為嗜酸性粒細胞;可見輕、中度蛋白尿,罕見超過3g/d。如產生大量蛋白尿則應考慮合併腎小球受損。
3.血生化
BUN、Scr升高,血免疫球蛋白IgE偶有升高,血中可測得抗TBM抗體,部分患者可見血肌酐急性升高。
4.腎活檢病理檢查
本病病理改變為雙側腎臟瀰漫性病變,腎間質瀰漫或多竈性的炎症細胞浸潤,導致的間質水腫,腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死;腎小球多正常,部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積。
(1)光鏡檢查  腎活檢可見累及整個皮質的瀰漫性間質水腫,中度到嚴重的間質浸潤,主要由淋巴細胞,漿細胞和嗜酸性細胞組成,嗜酸性細胞一般在較早時間出現並迅速消失,由於臨床上對本病病例的腎活檢常進行較晚,組織中嗜酸性細胞增多可能已不明顯,小管改變包括白細胞浸潤,其特征性表現是緊密圍繞小管外面的單層小、中淋巴細胞浸潤,而其他淋巴細胞位於小管基膜對面的位置以及緊密連接的小管上皮細胞之間,可伴或不伴小管基膜破損。
(2)免疫熒光檢查  部分病例可見IgG線樣沉積,偶見沿小管基膜有C3沉積,這些表現主要見於甲氧西林,青黴素或苯妥因引起的ATIN。
(3)電鏡檢查  小管細胞線粒體腫脹,粗面內質網顯著擴張,遠端小管病變較近端小管嚴重,皮質小管的管周基膜增厚並分成多層。
(4)非甾體類抗炎藥腎病病理改變  非甾體類抗炎藥引起的ATIN的病理變化與上述其他藥物引起ATIN不同,常伴有腎小球受累。
5.其他
B超和核素檢查顯示雙腎體積增大。

過敏性急性小管間質性腎炎診斷

根據臨床表現,病史及實驗室檢查可做出診斷。急性過敏性間質性腎炎的臨床診斷標準至今尚未統一,較為公認的有:
1.用藥史
近期有過敏性藥物用藥史。
2.全身變態反應
NSAID類藥導致的ATIN不常見;尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質性腎炎診斷的重要線索,但陽性率往往不高,尿液鹼化有助於發現嗜酸性粒細胞,兩側或單側肋腰部疼痛並不常見,這可能是由於腎臟瀰漫性腫大牽拉腎包膜所致;在炎症細胞浸潤的間質性腎炎中,放射性枸櫞酸鎵顯像常為陽性,尤其在疾病的早期階段,這個檢查顯得更有意義。
3.尿檢查異常
無菌性白細胞尿(包括嗜酸性粒細胞尿)可伴白細胞管型,鏡下血尿或肉眼血尿,輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿,但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度)。
4.在短期內出現進行性腎功能減退
近端和(或)遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。
B超示雙腎大小正常或偏大,凡具備以上1,2及3和(或)4者,臨床診斷可以成立,但是,非典型病例(尤其是由非甾體抗炎藥致病者)常無2,必須依靠腎活檢病理檢查確診,腎活檢見病理改變為雙側腎臟瀰漫性病變,腎間質瀰漫或多竈性的炎症細胞浸潤,導致的間質水腫,腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死;腎小球多正常,部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積,或血中可測得抗TBM抗體。

過敏性急性小管間質性腎炎治療

1.去除病因
立即停用引起變態反應和對腎臟有毒性的藥物,避免再次使用同類藥物,部分患者停用可疑藥物後,腎功能在幾天內可以恢復。
2.營養及支持治療
急性過敏性間質性腎炎可導致急性腎衰竭,而急性腎衰竭常伴有蛋白質的高分解代謝狀態,加上食入量的限制,往往可導致營養不良,雖然部分患者沒有顯示出明顯的負氮平衡,但大多數患者都有不同程度的凈蛋白分解(即體內的蛋白質合成總量與分解代謝總量的差值為負值),以及水與電解質平衡或酸鹼平衡失調,對於不能進食的急性腎衰竭患者應給予恰當的營養支持和補充輔助療法。
3.藥物治療
對於藥物性小管間質性腎炎,一般認為皮質激素治療有一定價值,潑尼松最常用,2~6周;初2周無效可加用環磷酰胺;有效者逐漸減量,療程通常不應超過2~4個月,個別可達1年;6周無效則應停藥。對於血清肌酐輕微升高的患者,或者停藥後3~5天腎功能顯著恢復的患者,多無需激素等特殊治療,對於腎活檢顯示腎臟不可逆損害,免疫抑製藥治療也是不必要的,對於持續性腎衰竭的患者,應早期開始治療。
4.水、電解質代謝紊亂的矯正
急性過敏性間質性腎炎部分患者可出現少尿型急性腎衰竭,須積極處理液體、電解質、酸鹼和氮代謝的紊亂。
5.透析療法
急性過敏性間質性腎炎出現嚴重的急性腎衰竭,應儘早考慮採用透析治療,臨床上目前用於急性腎衰竭治療的透析技術主要是血液透析血液濾過腹膜透析,三種透析技術各有各的優缺點,可適當使用。