急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎概述

急性化膿性膽管炎又名急性梗阻性化膿性膽管炎,泛指由阻塞引起的急性化膿性膽道感染,是膽道疾病患者死亡最重要、最直接的原因,多數繼發於膽管結石膽道蛔蟲病。本病好發年齡為40~60歲,病死率20%~23%,老年人的病死率明顯高於其他年齡組。腹痛是本病的首發癥狀,常有反覆發作的病史。疼痛的部位一般在劍突下和(或)右上腹部,為持續性,陣發性加重,可放射至右側肩背部。發熱是最常見的伴隨癥狀。

急性化膿性膽管炎病因

多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲病,膽管狹窄和膽管腫瘤等有時也可發生。上述疾病造成膽管阻塞、膽汁鬱積,繼發細菌感染。致病菌幾乎均來自於腸道,經乏特壺腹或經膽腸吻合口逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌和某些厭氧菌。

急性化膿性膽管炎臨床表現

起病常急驟,突然發生劍突下或右上腹劇烈疼痛,一般呈持續性。繼而發生寒戰和弛張型高熱,體溫可超過40℃。常伴噁心和嘔吐。多數患者有黃疸,但黃疸的深淺與病情的嚴重性可不一致。近半數患者出現煩躁不安、意識障礙昏睡乃至昏迷等中樞神經系統抑製表現,同時可伴有血壓下降。提示患者已發生敗血症感染性休克,是病情危重的一種表現。膽囊未切除者常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和肝臟。

急性化膿性膽管炎檢查

血液檢查可見血白細胞計數明顯升高,血膽紅素升高,肝功異常。尿液檢查可見尿三膽異常。B超、CT檢查可見膽囊腫大、膽管是否有擴張及結石。逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查可更清楚地顯示肝內外以及膽管內的病變。

急性化膿性膽管炎診斷

發病急驟,病情嚴重,多需進行緊急減壓引流;梗阻可在肝外膽管、左或右肝管,出現休克,動脈收縮壓<70mmHg,或有下列2個以上癥狀者即可診斷:
1.精神癥狀。
2.脈搏超過120次/分鐘。
3.白細胞計數超過20×109/L。
4.體溫高於39℃或低於36℃。
5.膽汁為膿性,切開膽管時膽管內壓力明顯增高。
6.血細菌培養陽性。

急性化膿性膽管炎併發症

併發症為感染性休克、膽道出血、膽漏。如不及時搶救,最終可導致昏迷、死亡。

急性化膿性膽管炎治療

1.治療原則
手術或ERCP鼻膽管引流解除膽管梗阻,減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期,尤其是急性單純性膽管炎,病情不太嚴重時,可先採用非手術方法。約75%左右的患者可獲得病情穩定和控制感染,而另25%的患者對非手術治療無效,並由單純性膽管炎發展成急性梗阻性化膿性膽管炎,應及時改用手術治療。
2.非手術治療
包括解痙鎮痛和利膽藥物的應用,胃腸減壓也常應用。大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要,雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度,但它能有效治療菌血症和敗血症。最終還鬚根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗,再調整合適的抗生素。如有休克存在,應積極抗休克治療。如非手術治療後12~24小時病情無明顯改善,應即進行手術。即使休克不易糾正,也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重,特別是黃疸較深的病例應及時手術。
3.手術方法
應力求簡單有效,主要是ERCP鼻膽管引流術或膽管切開探查和引流術。應註意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側,在梗阻遠側的引流是無效的,病情不能得到緩解。如病情條件允許,還可切除有炎症的膽囊,待患者渡過危險期後,再徹底解決膽管內的病變。