消散延遲性肺炎

消散延遲性肺炎概述

肺炎延遲吸收指免疫健全的CAP(社區獲得性肺炎)患者經有效抗菌治療,臨床癥狀改善,但第2周末胸部影像顯示肺部炎症病竈消散小於50%,或第4周末肺部炎症病竈未完全消散。
肺炎對規範化抗菌治療反應欠佳,病竈消散延遲、不消散、甚至進展是一個常見的臨床問題。據估計,因此而到呼吸專科就診或咨詢者約有15%,接受纖維支氣管鏡檢查有8%,而在ICU(重症加強護理病房)近90%患者在胸部X線片上可見持續性肺浸潤陰影。這些情況都可以稱作消散延遲,此類肺炎稱為消散延遲性肺炎。

消散延遲性肺炎病因

1.病原體因素
(1)特殊病原體感染  特別是結核病或非結核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲(原蟲)病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病,可以出現肺部病變,應特別重視流行病學史。在我國目前存在的問題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術滯後和對肺結核病、肺吸蟲病等警惕性不高,常易導致誤診和漏診。
(2)細菌耐藥  其確認有賴於精確的細菌學診斷和耐藥性測定。可能產生耐藥的臨床參考因素包括:6個月內抗生素治療史、1年內肺炎病史、3個月內住院史、醫院獲得性肺炎等。
(3)病原體肺炎的吸收  不同病原體肺炎之間的吸收速度差異很大,時間長的可達6個月之久,而且可能還會有殘留病竈,每種病原體肺炎的吸收時間跨度也很大。
2.宿主因素
基礎疾病(慢性阻塞性肺病、糖尿病酒精中毒等)和多種原發或繼發性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進展。
3.治療不當
藥物選擇不當和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。此外,藥物不易到達局部病竈,特別是肺膿腫膿胸,保證有效引流十分重要。出現肺炎應予積極治療,倘若由於治療不當致肺炎吸收緩慢,應視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特點合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。
在有效治療的基礎上,CAP嚴重程度也影響肺炎吸收速度。

消散延遲性肺炎臨床表現

在有效治療的前提下,肺炎消散延緩的患者通常無癥狀,而僅僅表現為肺部影像學未完全吸收。而部分患者仍然存在肺炎的癥狀。現行習用的臨床指標包括發熱、啰音、咳嗽白細胞計數、PaO2和C反應蛋白。

消散延遲性肺炎檢查

1.血液化驗
傳統指標有血常規紅細胞沉降率及C反應蛋白等。此外,降鈣素原和sTREM-1(可溶性髓系細胞觸發受體-1)既能提示是否存在細菌感染,也能指導抗菌藥物的應用。真菌G試驗和GM試驗對真菌感染有很大參考價值。微生物學及相應抗原抗體檢查有助於確定病原體。
2.其他輔助檢查
纖維支氣管鏡檢查在肺炎延遲吸收者中具有重要地位。通過纖維支氣管鏡檢查能夠明確是否存在阻塞性因素,排除氣管內病變,如占位、特殊病原體感染或其他原因導致的氣管狹窄、引流不暢。其次,可以進行支氣管肺泡灌洗,通過對灌洗液的細胞分類、微生物學塗片、培養及抗原抗體檢查、腫瘤細胞和腫瘤標誌物檢查而尋找病因。另外,還可以進行局部治療。對於肺炎延遲吸收的臨床癥狀和肺部影像學持續異常或肺炎進展、經過纖維支氣管鏡等全面檢查仍不能明確原因者,有必要進行肺穿刺或開胸肺活檢。

消散延遲性肺炎診斷

消散遲緩或不消散性肺炎的診斷並不是依據其臨床癥狀,而是依據影像學上(主要是常規X線胸片)肺部浸潤的消散速度。

消散延遲性肺炎治療

肺部影像學未完全吸收不是繼續應用抗菌藥物的指徵。對於沒有癥狀、常規感染指標正常,尤其是降鈣素原(PCT)小於0.25μg/L者,不建議再繼續應用抗菌藥物。
應用糖皮質激素能促進肺部病竈吸收,但應用糖皮質激素會增加結核感染及擴散的風險,不建議常規應用。另外,有研究顯示,某些肺部感染會遷延形成肺部炎性假瘤,應用糖皮質激素治療有效。但目前認為,炎性假瘤有潛在惡變傾向,對於非多發的炎性假瘤建議手術切除而不是僅僅給予糖皮質激素治療。

消散延遲性肺炎預防

就感染性肺炎本身而言,引起消散超出預期時間的原因如上所述。其處理重在明確病因,最重要的是病原學診斷,從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應區別情況,積極設法去除。