胃、十二指腸潰瘍穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔概述

胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,引起穿孔。為常見併發症,占位胃、十二指腸潰瘍住院病人的20%~30%。根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發生率高於胃潰瘍。十二指腸潰瘍穿孔多見於40歲以下的青壯年人,而胃潰瘍穿孔以50歲以上的中老年人居多。

胃、十二指腸潰瘍穿孔病因

胃、十二指腸潰瘍穿孔的發生與下列因素有關:
1.精神狀態
過分精神緊張,可使潰瘍惡化而發生穿孔。
2.胃內壓力增加
如飲食過飽或從事重體力勞動者,可因胃內壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用
長期服阿司匹林、水楊酸製劑或激素者,往往引起潰瘍急性發作,併發展至穿孔。
4.失眠、勞累
可增加迷走神經的緊張度,從而使潰瘍惡化。
5.吸煙與飲酒
煙草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力,促進穿孔的發生。

胃、十二指腸潰瘍穿孔臨床表現

穿孔發生之前數天往往上腹痛加重,一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,疼痛難以忍受,疼痛可放散至後背或右肩。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊後方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由於大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的癥狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作後,伴隨噁心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍穿孔有提示意義。由於在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下三期:
1.初期
在發生穿孔時,由於突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生休克癥狀,病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2.反應期
1~4小時以後腹痛減輕,病人主觀感覺良好,此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,拒絕牽涉腹肌的動作。
3.腹膜炎
穿孔12小時以上,多轉變成細菌性腹膜炎。全身軟弱,口乾、噁心、嘔吐,由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短尿量減少,血壓開始下降,呈休克狀態。患者焦慮不安、唇乾、舌乾有苔,眼球內陷等。

胃、十二指腸潰瘍穿孔檢查

1.體檢
①全腹壓痛、肌緊張,尤以右上腹為甚。 ②肝濁音界縮小或消失。 ③腸鳴音減弱或消失。 
2.輔助檢查
①X線片及腹部透視見膈下游離氣體。 ②腹腔穿刺抽得黃色混濁液體,石蕊試紙呈酸性反應。

胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷

典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小,肌緊張程度及膈下游離氣體不明顯等,需結合病史排除其他相似疾病後作出診斷。還可通過腹腔穿刺抽液做塗片鏡檢,若找到食物殘渣可協助診斷。

胃、十二指腸潰瘍穿孔鑒別診斷

在診斷潰瘍穿孔時應註意與急性闌尾炎急性胰腺炎膽囊炎腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。

胃、十二指腸潰瘍穿孔治療

潰瘍穿孔的治療原則主要是禁食、早期手術、抗休克、抗感染等。
1.禁食
禁止吃任何飲食,包括各種藥品,儘量減少胃內容物及胃內分泌。
2.止痛
由於潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍,有些患者可因疼痛而休克,可肌註杜冷丁等止痛針劑,解除患者痛苦。
3.胃腸減壓
及早放置胃管,抽吸胃內容物,減輕胃腸壓力,防止外溢腹腔繼續污染。
4.靜脈輸液
可根據患者嘔吐輕重、尿量多少、體溫變化、胃腸減壓量及血壓改變情況等,及時補充調整輸液量和電解質,並加強營養等支持治療。
5.抗感染
多採用抗菌能力強且抗菌譜廣的抗生素,如先鋒霉素類、氨苄青黴素等,並加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑奧硝唑等。
6.手術治療
分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術應用於腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者,應盡可能行胃大部切除術,並取材做病理檢查,以免誤診。

胃、十二指腸潰瘍穿孔預防

凡有潰瘍病史的患者應積極、規範、系統地治療,防止出現穿孔併發症的發生。