進行性肌營養不良

進行性肌營養不良概述

進行性肌營養不良是一組由遺傳因素所致的原發性骨骼肌疾病,其臨床主要表現為緩慢進行的肌肉萎縮肌無力及不同程度的運動障礙。本病可由多種遺傳方式引起,其臨床表現各具有不同的特點,因而形成許多類型。

進行性肌營養不良病因

數十年來的病因研究相繼提出了血管性、神經性、肌纖維再生錯亂和細胞膜缺陷等學說。但大量的研究證據表明,細胞膜缺陷對本病的發生有重要作用,三分之一新生男嬰患兒是由於基因突變所引起。

進行性肌營養不良臨床表現

1.假性肥大型肌營養不良
(1)Duchenne型(DMD)  是肌營養不良中發病率最高、病情最為嚴重的一型,常早年致殘並導致死亡,故稱為“嚴重型”。幾乎所有患者均為男孩,女孩患病極為罕見。患者多在3歲之後發病,可見患兒動作笨拙,跑、跳等均不及同齡小孩,因骨盆帶及股四頭肌無力,致使行走緩慢,易跌倒,登樓上坡困難,下蹲或跌倒後起立費勁。站立時腰椎過度前凸;步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態;仰卧起立時,必須先翻身與俯卧,以雙手撐地再扶撐於雙膝上,然後慢慢起立,稱Gower徵。隨病情發展累及肩帶及上臂肌時,則雙臂上舉無力,呈翼狀肩胛,萎縮無力的肌肉呈進行性加重,並可波及肋間肌。假性肌肥大最常見於雙側腓腸肌,因肌纖維被結締組織和脂肪所取代,變得肥大而堅硬。假性肌肥大也可見於三角肌、股四頭肌等其他部位的肌肉,肌腱反射減弱或消失。隨肌萎縮無力的加重及關節活動的減少,可出現肌腱攣縮及關節強硬、畸形,大約在12歲左右便不能站立和行走。不少患兒伴心肌病變,心電圖多有異常。部分患兒智力低下。大約在20歲,患者多因呼吸衰竭、肺部感染及心力衰竭等死亡。
(2)Becker型(BMD)  與DMD相似,區別要點主要在於病程長,發展相對緩慢,有一段正常的生活期,故稱之為“良性型”。本型一般在5~20歲發病,大約在出現癥狀後20餘年才不能行走,四肢近端肌肉萎縮無力,尤以下肢明顯,腓腸肌肥大常為早期徵象,心肌受損及關節攣縮畸形較少見,智力一般正常,大多可存活至40~50歲。
2.Emery-Dreifuss肌營養不良
是一種少見的良性X連鎖隱性遺傳病,多於2~10歲發病,初期常表現上肢近端及肩胛帶肌無力,數年後逐漸累及骨盆帶及下肢遠端肌群,一般以脛骨前肌和腓骨肌無力和萎縮最為明顯,少數可伴有面肌輕度無力。本型常在早期出現頸、肘、膝、踝關節攣縮,幾乎所有患者均伴有不同程度的心臟損害。
3.面肩肱型肌營養不良
為常染色體顯性遺傳病,男女均可罹患,發病年齡差異很大,一般為5~20歲。病變主要侵犯面肌、肩胛帶及上臂肌群。面肌受累時表現為面部表情淡漠、閉眼、示齒力弱,不能蹙眉、皺額、鼓氣、吹哨等。由於常合併口輪匝肌的假性肥大,以致上下嘴唇增厚而微噘,同時病變會延及雙側肩胛帶及臂肌群,常為不對稱性,以致患者雙臂不能上舉,外展不能過頭,出現梳頭、洗臉、穿衣等困難。由於肩胛帶肌無力、萎縮,表現為明顯的翼狀肩,有的表現為游離肩或衣架樣肩胛。可見三角肌、腓腸肌假性肥大,心肌受累罕見,晚期才累及骨盆帶肌群,病情進展緩慢,一般預後較好。
4.肢帶型肌營養不良
(1)LGMD1A型  多在青壯年期間發病。初期表現為四肢近端無力,逐漸累及肢体遠端,後期見有踝關節攣縮,病情進展緩慢,最終失去行走能力。血清肌酸磷酸激酶(CPK)水平升高,肌電圖(EMG)呈肌源性損害。
(2)LGMD2A  臨床嚴重程度不一,大部分表現較輕,發病年齡4~15歲。主要表現為雙下肢近端無力,呈對稱性,後累及肩胛帶肌群,多於30歲左右喪失行走能力。有些患者可有腓腸肌假性肥大,但程度較輕,後期可有小腿肌攣縮、脊柱強直、血清CPK水平明顯升高。
(3)LGMD2C(重型兒童常染色體隱性遺傳性肌營養不良,SCARMD)  病情嚴重,部分病例有類似DMD的病程,其他多介於DMD和BMD之間,發病年齡為3~12歲。首先侵犯骨盆帶肌,以後波及胸部、頸部肌,還伴有心肌受累,一般不影響智力,多有腓腸肌假性肥大,常於10~13歲喪失行走能力,30~40歲出現呼吸衰竭,血清CPK水平明顯升高。
5.眼咽型肌營養不良
屬常染色體顯性遺傳性肌病,多在40歲左右起病。首先出現對稱性眼外肌無力和(或)眼瞼下垂,後逐漸表現吞咽、構音困難,進展十分緩慢。少數患者以吞咽障礙作為首發癥狀,有些患者伴有輕度的面肌、咬肌、顳肌以及肢帶肌等的無力和萎縮。
6.遠端型肌營養不良
目前已將該型肌營養不良分為4個亞型,即常染色體顯性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型及常染色體隱性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型。該類肌病的共同特點是,肌無力主要表現在四肢的遠端,以伸肌的無力和萎縮最明顯;無感覺障礙及自主神經損害的表現;肌電圖為肌源性損害,其中有些類型的病理學檢查與遺傳性包涵體肌病相似。
7.強直性肌營養不良
本病為常染色體隱性遺傳。本病的病理特點與其他類型的肌營養不良不同,肌纖維壞死和再生少見,而主要改變為肌纖維周邊大量的肌漿塊形成,內核肌纖維明顯增多,縱切麵可見核鏈形成。此外還可有選擇性Ⅰ型纖維萎縮。
強直型肌營養不良為多系統損害疾病,除肌萎縮、肌無力和肌強直外,還有內分泌系統損害,如陽痿脫髮睾丸萎縮、乳房腫大和卵巢功能下降;心臟損害,如心律失常房室傳導阻滯;神經精神損害,如精神發育遲滯遺忘、多疑;眼部損害,如晶體渾濁和白內障,有些患者還伴有運動感覺性周圍神經病

進行性肌營養不良檢查

1.實驗室檢查
(1)血生化檢查  血清肌酸磷酸激酶增高是重要而敏感的指標,以假性肥大型升高最明顯,肢帶型次之,面肩肱型輕度升高或正常。在假性肥大型的早期CPK增高最為顯著,晚期活性下降。此外,血清肌紅蛋白、丙酮酸激酶及乳酸脫氫酶也是較敏感的指標。丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶也常升高。
(2)尿肌酸測定  24小時尿液肌酸排出量增高。
2.其他檢查
(1)肌電圖  鬆弛時可出現自發電位,輕收縮時運動單位電位的平均時限縮短,平均波。
(2)骨骼肌CT或MRI檢查  通過多部位骨骼肌的CT或MRI影像檢查可瞭解骨骼肌損害的分佈範圍和嚴重程度,有助於早期診斷和提供肌肉活檢的優選部位。
(3)肌活檢  ①形態學:光鏡和電鏡下顯示骨骼肌的病理改變見前所述。②骨骼肌基因產物——蛋白的測定。
(4)心功能檢查  90%DMD患者伴有心臟損害,一般心電圖檢查多可出現竇性心動過速,異常R波,V1導聯S波變淺,深的Q波,P-R間期縮短,以及束支傳導阻滯等異常。Emery-Dreifuss肌營養不良在心功能檢查方面常有心肌損害、心律失常和心臟傳導障礙等異常表現,而在其他類型心臟受累均較少見。
(5)基因檢測  採取患者外周血,運用分子生物學技術,對致病基因進行直接檢測或間接進行連鎖分析,從DNA水平上進行診斷。如在Duchenne肌營養不良中檢測外顯子的缺失或其他類型的基因缺陷。另外有針對性的二代測序也對確定診斷及產前診斷有重要意義。

進行性肌營養不良診斷

根據臨床癥狀和體徵,參考家族遺傳史,再加血清酶、肌電圖和肌活檢的陽性發現常可確診。

進行性肌營養不良治療

本病目前尚無特效的治療方法,只能採取對症療法及一般支持療法,包括應用維生素E、肌苷、加蘭他敏、三磷腺苷苯丙酸諾龍以及中藥等。適當的功能鍛煉,進行各關節充分被動運動,針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴重的肌無力、肌萎縮和關節攣縮的發生。
積極預防和治療呼吸道感染,對延長患者的存活時間是有價值的。乾細胞是一種能分化為多種組織細胞的始祖細胞,有報道,靜脈註射正常造血乾細胞可使mdx大鼠造血功能重建,並部分恢復受累肌細胞Dys的表達。因而乾細胞移植在近年來也成為DMD治療研究的又一熱點。