小兒乾燥綜合徵

小兒乾燥綜合徵概述

乾燥綜合徵是一種自身免疫性外分泌腺體慢性炎症性疾病。它可同時累及其他器官,造成多種多樣的臨床表現,但以眼乾燥和口腔乾燥為主要癥狀。

小兒乾燥綜合徵病因

1.遺傳因素
(1)組織相容性抗原  近年來通過免疫遺傳研究測定,某些主要組織相容性複合體基因的頻率在乾燥綜合徵患者中增高。人的主要組織相容性複合體(MHC)也稱人類白細胞抗原(HLA),與乾燥綜合徵相關的為HLA-DR3、HLA-B8。這種相關性可因種族的不同而不同。我國乾燥綜合徵與HLA-DR8相關。男性患者則與DRW52相關。研究發現HLA基因與乾燥綜合徵自身抗體的產生和臨床表現也有相關性,如具有HLA-DR3、DQ1/DQ2的乾燥綜合徵都具有高滴度的抗SSA、SSB抗體,臨床癥狀較重,且都有血管炎的表現。這些均說明某些Ⅱ類HLA基因可能為乾燥綜合徵易感性遺傳標誌,它們在乾燥綜合徵的發病、臨床表現與疾病持續中都起了重要作用。然而在非乾燥綜合徵的健康人群中有相當一部分人也具有HLA-DR3或DR8。因此,遺傳的基礎僅是乾燥綜合徵病因之一,尚需同時有其他因素參與方能造成乾燥綜合徵的發病。
(2)家族史  乾燥綜合徵患者中有姐妹、母女同時患病者,這也提示了本病的病因中有遺傳因素。
2.病毒感染
(1)Epstein-Barr(EB)病毒  它是一種常見的感染人的皰疹病毒。有激活B細胞高度增殖的性能,表現為高球蛋白血症,可轉變成B淋巴細胞腫瘤。在乾燥綜合徵的患者的淚腺、唾液腺、腎小管上皮細胞內有EB病毒的早期抗原(EA)和DNA,說明在乾燥綜合徵患者體內EB病毒處於活躍複製狀態,它不斷激活B細胞增殖、分化,使疾病纏綿延續;但有學者從正常人的唾液腺活檢標本中也測到EB病毒的DNA,因此認為以EB病毒作為本病病因是值得懷疑的。
(2)逆轉錄病毒  屬於逆轉錄病毒的人免疫缺陷病毒(HIV)感染者可出現口乾、腮腺腫大等乾燥綜合徵樣癥狀,且30%的乾燥綜合徵患者血清中測到了對HIV成分P24gag蛋白的抗體;在HTLV-1(人T淋巴細胞白血病病毒,為另一種逆轉錄病毒)感染者亦出現乾燥綜合徵樣癥狀,因此有人認為HIV感染可能是乾燥綜合徵的病因。然而HIV患者雖有口、眼乾燥,但血清中不具有抗SSA、SSB抗體,它們與HLA-DR3無關。另外,部分SLE患者血清中也出現抗P24抗體,故不能說明HIV或HTLV-1是乾燥綜合徵的直接病因
(3)丙型肝炎病毒  尚有爭議。
3.性激素
乾燥綜合徵患者體內雌激素水平升高,且乾燥綜合徵患者大多數為女性,推測與雌激素升高相關。
4.與自身免疫有關
乾燥綜合徵患者體內有高陽性率和高滴度的抗SSA和抗SSB抗體。

小兒乾燥綜合徵臨床表現

1.口乾
由於唾液減少所致。兒童患者雖有唾液量減少,卻無自覺癥狀。嚴重者常頻頻飲水,進固體食物時必須用水送下。部分患者牙齒逐漸發黑,呈粉末狀或小片脫落,只留殘根稱為猖獗齲,是口乾燥症的特點之一。舌面乾,有皸裂。舌乳頭萎縮,使舌面光滑。舌痛,可出現潰瘍。腮腺或頜下腺可反覆、雙側交替腫大,尤以腮腺腫大為多見,此種表現兒童較成人多見。
2.眼乾
由於淚腺分泌減少所致眼部乾澀、“沙礫感”、燒灼感。嚴重者哭時無淚。嚴重的眼乾可導致絲狀角膜炎,引起嚴重的異物感、眼紅、怕光及視力下降甚至失明
其他部位外分泌腺如鼻、咽、喉、氣管和支氣管黏膜的腺體也可累及,導致鼻腔乾燥、鼻出血、聲音嘶啞。下呼吸道受累發生慢性支氣管炎及間質性肺炎。消化道可見食管運動功能障礙,胃酸分泌減少及萎縮性胃炎。部分患者抗胃壁細胞抗體陽性。部分患者有肝脾腫大轉氨酶增高。部分病例病理改變為慢性活動性肝炎。患者可有腎小管功能缺陷。嚴重者出現遠端腎小管酸中毒和低鉀性麻痹,此外,還可發生腎性糖尿病、尿崩症、腎病、腎小球腎炎等。 
3.皮膚黏膜
可出現紫癜樣皮疹、結節性紅斑。外陰分泌腺常受累,外陰皮膚與陰道乾燥及萎縮。
一些患者血清中存在抗狀腺抗體,臨床上可併發橋本甲狀腺炎。也可伴有血管炎出現雷諾現象及皮膚潰瘍。還可出現外周神經受累表現為下肢麻痛,感覺障礙。中樞神經受累可表現為癲癇樣發作或精神異常等。患者還可併發單克隆B細胞淋巴瘤
4.關節肌肉
部分患者有關節痛,但僅有少數病例出現關節炎,部分病例可有肌炎表現。

小兒乾燥綜合徵檢查

1.血常規
半數患者可出現輕度正細胞性正色素性貧血,個別患者可出現輕度白細胞計數減少。
2.生化學檢查
半數患者可出現血漿白蛋白降低,球蛋白增高。球蛋白升高為多株峰型,主要在γ球蛋白部分,亦可有β球蛋白增高。球蛋白可高達40~60dl,合併多發性肌炎系統性硬化症者更為明顯。
3.免疫學檢查
IgM、IgA和分泌型IgA升高,個別患者可發現有巨球蛋白和冷凝集素。由於血液中存有IgG及其複合物,故有時血液黏稠度增加。部分患者抗SSA抗體和(或)抗SSB抗體陽性。半數以上患者類風濕因子陽性。部分患者抗甲狀腺和抗平滑肌抗體陽性。凡是抗甲狀腺抗體陽性的患者,都有抗胃壁細胞抗體陽性。約半數患者體內存在著抗唾液腺管抗體。部分患者狼瘡細胞陽性。近年來又發現有對淋巴樣細胞滲出液可溶性核酸抗原的沉澱抗體。結核菌素及二硝基氯苯皮膚試驗、淋巴細胞轉化試驗,均提示細胞免疫機能低下。
4.玫瑰紅或熒光素染色試驗
1%玫瑰紅或2%熒光素行角膜結膜染色,以角膜染色點少於10個點為正常。
5.濾紙試驗
是檢查淚液分泌減少最簡單的一種方法。取35mm×5mm濾紙一張。在其一端5mm處折成直角,將該端置於眼瞼結膜囊內,5分鐘後測定濾紙濕浸至摺疊處的長度,正常人在15mm以上。
6.唾液流量測定
先在腮腺管開口處放一個小杯,再向舌邊滴檸檬液數滴,5分鐘後收集左右腮腺分泌液,少於0.5ml者為陽性;再咀嚼石蠟4g,並測定10分鐘所分泌的唾液量,正常值為10~20ml,本病患者則減少。
7.X線檢查
(1)腮腺造影  自腮腺導管註入40%碘化油2~3ml,可顯示出主導管不規則擴張和狹窄,邊緣不整齊,分支導管亦有不同程度的擴張,3~4級小腺管數目明顯減少或消失。嚴重者顯示腮腺體實質破壞,碘油瀦留,腺泡呈點狀、小球狀或棉團樣擴張。
(2)胸部攝片或CT檢查  肺部改變多種多樣,有廣泛網狀、結節狀或斑片狀浸潤病竈,以肺底部為著,肺門淋巴結腫大,有時可合併肺炎、胸膜炎肺不張等。
(3)骨骼攝片  四肢小關節改變為骨質疏鬆
8.腮腺ECT檢查
用放射性核素99m鍀靜脈註射後行腮腺正位掃描,觀察其形態、大小。由於唾液能濃集99m鍀,因而可同時收集唾液標本,測定其放射性計數,以反映唾液腺的功能。本病唾液腺功能低下。

小兒乾燥綜合徵診斷

本症缺乏特異性的臨床表現及實驗室項目來做診斷。國際上有多種診斷標準,但是否適用於兒童,尚待進一步確定。口乾燥症和乾燥性角膜炎代表本病最主要受累的外分泌腺體,即唾液腺和淚腺的病變,因此,它們是本病診斷的客觀依據。以下三個基本點是本病的診斷依據:
1.口乾燥症的診斷標準
(1)唾液流率  唾液流率的正常值平均≥0.6ml/分鐘。
(2)腮腺造影  在腮腺有病變時導管及小腺體有破壞現象。
(3)唇黏膜活檢  其腺體組織中可見淋巴細胞浸潤;50個淋巴細胞團聚成堆者稱為竈;≥1個竈性淋巴細胞浸潤為異常。
(4)核素造影  唾液腺功能低下時其攝取及排泌均低於正常。
凡上述4項試驗中有兩項異常者可診斷為口乾燥症。
2.乾燥性角結膜炎的診斷標準
(1)濾紙試驗  5分鐘時濾紙潤濕長度≥15mm為正常;≤10mm為異常。
(2)淚膜破裂時間  短於10秒者為異常。
(3)角膜染色  在裂隙燈下,角膜染色點超過10個為異常。
(4)結膜活檢  細胞浸潤者為異常。在裂隙燈下,角膜染色點超結膜組織中出現竈性淋巴細胞浸潤者為異常。凡具有上述4項試驗中2項異常者即可診斷為乾燥性角結膜炎
3.ANA、抗SS-A抗體陽性、抗SS-B抗體和RF陽性。

小兒乾燥綜合徵治療

本病目前主要是替代或局部治療和全身治療。局部治療主要針對乾燥癥狀的治療。口乾可適當飲水,註意口腔衛生,每天刷牙2次。有齲齒者要及時修補。眼乾可用人工眼淚。
全身治療主要用於有內臟損害如腎臟、神經系統受累以及血管炎者,可用糖皮質激素。必要時可聯合應用免疫抑製劑,如甲氨蝶呤硫唑嘌呤環磷酰胺等。有關節癥狀者可服非甾體抗炎藥,如雙氯芬酸等。
1.對症治療
(1)乾燥性角膜炎的治療  用0.5%羧甲纖維素(人工淚液artificialtears)滴眼可使50%乾燥綜合徵患者眼乾癥狀緩解,防止眼部併發症。對尚有部分淚腺功能患者可用電凝固法閉塞鼻淚管,使淚液積聚,緩解乾眼症狀。除有特殊指徵,避免局部使用皮質類固醇藥物,以免使角膜變薄,發生穿孔。利尿劑、某些抗高血壓藥及抗抑鬱藥對淚腺及唾液腺有抑製作用,應慎用。
(2)口腔乾燥的治療  經常用液體濕潤口腔是緩解口乾癥狀的簡便辦法,咀嚼口香糖或無糖糖果有刺激涎腺分泌作用,可以試用。由於唾液分泌減少,易發生齲齒及其他口腔感染如化膿性腮腺炎等。
(3)其他部位乾燥癥狀的治療  皮膚乾燥一般不需要處理。鼻腔乾燥可用生理鹽水滴鼻,忌用油性潤滑劑,以免吸入引起類脂性肺炎
2.免疫治療
對嚴重血管炎,肺、腎疾患,高黏滯綜合徵及其他較嚴重全身病變可用皮質激素及免疫抑製劑治療。潑尼松可抑制腮腺腫脹,改善肺疾患限製成分;環磷酰胺能減輕腺體處淋巴細胞浸潤及改善外分泌功能。常用潑尼松,癥狀緩解後遞減劑量,並盡可能早地撤除激素。如需要維持治療,以隔天用藥為妥。免疫抑製劑常用環磷酰胺、硫唑嘌呤。治療期間應觀察白細胞變化情況,白細胞低於4×109/L停藥觀察。烷化劑治療有誘發淋巴瘤危險,故僅在使用皮質激素不能緩解的病例才使用免疫抑製劑治療。轉移因子及胸腺素等對乾燥綜合徵的治療尚在試用階段。
3.中醫中藥治療
可採用“生津養血,潤燥解毒,化瘀通絡”的治療方法,從治腎入手,調節免疫機制,調整免疫反應,改善慢性炎症反應,促進外分泌腺體分泌,恢復外分泌腺體功能,從而使口眼乾燥等各種癥狀和體徵得以改善或消失。
4.繼發性乾燥綜合徵的治療
除給予上述治療外需同時治療合併的結締組織病。在合併結締組織病緩解時乾燥綜合徵癥狀亦有某種程度減輕。當乾燥綜合徵患者的良性淋巴組織增生轉變成惡性淋巴瘤時應按淋巴瘤治療。

小兒乾燥綜合徵預後

本病是預後較好的自身免疫性疾病。有內臟損害者,經恰當治療後大多可以得到緩解,死亡者少。