腦膿腫

腦膿腫概述

腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成,少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致。腦膿腫在任何年齡均可發病,以青壯年最常見,11歲以下占14%,11~35歲占67%,36~55歲占17%,56歲以上占1%。

腦膿腫病因

腦膿腫為細菌感染而引起,根據細菌感染的來源途徑常分為四類:
1.鄰近感染竈的擴散所致的腦膿腫
中耳炎乳突炎鼻竇炎顱骨骨髓炎及顱內靜脈竇炎等化膿性感染病竈可直接向腦內蔓延,形成腦膿腫。其中以慢性中耳炎、乳突炎導致的腦膿腫最為多見,稱為耳源性腦膿腫,約占全部腦膿腫的50%~66%。耳源性腦膿腫多為單發。常見致病菌以變形桿菌及厭氧菌為主,厭氧菌以鏈球菌居多,其次為桿菌,亦可為混合性感染。
由鼻竇炎引起的腦膿腫稱為鼻源性腦膿腫,較少見。多發生於額葉底部,多為單發,偶有多發。多為混合菌感染。頭皮癰、顱內靜脈竇炎及顱骨骨髓炎所致的腦膿腫均發生在原發病竈的鄰近,可發生腦膿腫及硬腦膜外、硬腦膜下或混合性膿腫,亦多為混合菌感染,也可能為真菌感染
2.血源性腦膿腫
主要是由於來自遠隔身體其他部位的感染竈流經動脈的炎性栓子傳入而形成的,亦可逆行經胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、膽、膈下及泌尿生殖系統等的感染,由脊柱周圍的無瓣靜脈叢與椎管內相吻合的靜脈進入椎管內靜脈轉移到顱內。面部三角區的感染竈由靜脈迴流至顱內也可能形成顱內感染。致病菌以溶血性金黃色葡萄球菌為主,其他多為混合菌。
3.外傷性腦膿腫
為化膿性細菌直接由外界侵入腦內所致。清創不徹底、不及時,有異物或碎骨片存留於腦內,可在數周內形成膿腫,少數可在傷後數月或數年甚至數十年才形成膿腫。病原菌多為金黃色葡萄球菌或混合菌。
4.隱源性腦膿腫
指病因不明,臨床上無法確定其感染源。可能原發感染竈和腦內繼發病竈均較輕微或機體抵抗力強,炎症得到控制,未被髮現,但細菌仍潛伏於腦內,一旦機體抵抗力下降,即可發病。因此,這類腦膿腫實質上為血源性腦膿腫,此類腦膿腫在全部腦膿腫中所占的比率有逐漸增高的趨勢。在無CT檢查之前診斷困難,常易誤診。
腦膿腫除細菌感染外還有真菌、原蟲等引起的腦膿腫。近年來因免疫功能損害引起的腦膿腫的報道日漸增多。

腦膿腫臨床表現

腦膿腫的臨床表現可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理髮展階段的不同而不同。通常有以下四方面表現。
1.急性感染及全身中毒癥狀
一般患者多有原發病竈感染史。經過長短不同的潛伏期即出現腦部癥狀及全身表現,一般發病急,出現發熱畏寒頭痛、噁心、嘔吐乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等,檢查有頸部抵抗感、克氏徵及布氏徵陽性、周圍血象增高,這些癥狀可持續1~2周,但也可長達2~3個月,癥狀輕重不等。經抗生素等治療,部分患者可痊愈,部分感染局竈化,全身感染中毒癥狀逐漸緩解,而局竈定位癥狀及顱內壓增高癥狀則逐漸明顯。
2.顱內壓增高癥狀
顱內壓增高癥狀可在急性腦炎階段出現。隨著膿腫形成和逐漸增大,癥狀也進一步加重,頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主徵。頭痛多在患側,幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主,並牽涉至頸項痛。疼痛多為持續性,並陣發性加重,往往早晨或用力時加重。嘔吐可為噴射性,小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時,嘔吐也隨之加重。檢查眼底可有不同程度的視盤水腫,嚴重時可有視網膜出血及滲出,在無CT檢查前視盤水腫發生率高達50%~80%。隨著檢查手段的提高和早期診斷、早期治療,視盤水腫比例也有所下降。其他尚有代償性脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢,患者也可有不同程度的精神和意識障礙,如表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、煩躁不安等,若出現昏迷則已是晚期。
3.局竈定位徵
根據膿腫病竈的部位、大小、性質不同可出現相應的神經定位體徵。如累及主側半球,可出現各種失語。如累及運動、感覺中樞及傳導束,產生對側不同程度的中樞性偏癱和偏側感覺障礙,也可因運動區等受刺激而出現各種癲癇發作。影響視路可出現雙眼不同程度的同向對側偏盲。額葉受累常出現性格改變,情緒和記憶力等障礙。小腦膿腫常出現水平性眼球震顫共濟失調、強迫頭位、閉目難立徵(Romberg徵)陽性等局限性體徵。腦乾膿腫可出現各種腦神經損傷和長束徵的腦乾損害特有的複雜徵象。
4.危象
當膿腫發展到一定程度,尤其是顳葉、小腦膿腫容易發生腦疝。一旦出現腦疝,必須進行緊急處理。如處理不及時,可危及生命。另一危象即膿腫發生破潰,破潰的膿液可進入腦室或蛛網膜下腔,形成急性化膿性腦室炎腦膜炎,患者可突發高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發作。

腦膿腫檢查

1.實驗室檢查
(1)外周血象  膿腔形成後,外周血象多正常或輕度增高。70%~90%腦膿腫患者紅細胞沉降率加快。C反應蛋白增加,可憑此與腦腫瘤相鑒別。
(2)膿液檢查和細菌培養  通過膿液的檢查和培養可進一步瞭解感染的類型,藥敏試驗對選擇抗生素有指導作用,故穿刺膿液或手術摘除膿腔後,應及時送檢,若行厭氧菌培養、送檢的器皿應密閉與空氣隔絕送檢。亦可立即做細菌塗片染色鏡檢,尤其對膿液已破入腦內和腦室,而腦脊液呈膿性者,鏡檢可立即初步瞭解致病菌的種類,以指導用藥。
(3)腰椎穿刺和腦脊液檢查  通過腰椎穿刺可瞭解是否有顱內壓增高及增高程度,但顱內壓增高明顯者,尤其病情危重時,一般不做腰椎穿刺。若需要檢查時,則操作要非常慎重,穿刺成功後迅速接通測壓器,測壓後要十分緩慢放液,留少量腦脊液送檢。腦脊液檢查可有白細胞增高,一般在(50~100)×106/L(50~100/mm3),蛋白常升高,糖和氯化物變化不大或稍低。
2.影像學檢查
為進一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質及部位,輔助檢查是不可缺少的。隨著診療技術的發展,檢查方式也不斷更新,如腦電圖、腦超聲檢查、腦室造影、膿腔造影、腦血管造影、放射性核素等對腦膿腫的診斷已極少使用,目前主要依靠CT掃描或磁共振(MRI)掃描檢查,但腰椎穿刺和頭顱X線拍片對某些部位病變的檢查仍有重要的診斷意義。
(1)X線平片  如耳源性膿腫可發現顳骨岩部骨質破壞、鼓室蓋和乳突小房模糊或消失。鼻源性腦膿腫可有額竇、篩竇、上頜竇等充氣不良或液氣面存在,甚至骨質破壞。外傷性腦膿腫可發現顱骨骨折碎片、顱內金屬異物。顱骨骨髓炎引起的腦膿腫,可發現顱骨有骨髓炎的改變。
(2)顱腦CT掃描  CT問世前腦膿腫早期診斷較困難。自臨床上應用CT檢查後,腦膿腫的診斷變得容易而又準確,其死亡率也明顯下降。
CT掃描不僅有助於診斷,還有助於選擇手術的時機和確定治療方案,同時還可對治療效果進行追蹤觀察。
(3)顱腦MRI檢查  是繼CT掃描後出現的又一新的檢查方法。按腦膿腫形成的時間不同,表現也不同。急性腦炎期,僅表現為腦內不規則邊界模糊的長T1、長T2信號影,有占位徵,此期須與膠質瘤和轉移瘤相鑒別。增強掃描比CT掃描更能早期顯示腦炎期。當包膜形成完整後,T1顯示高信號影,有時尚可見到圓形點狀血管流空影。通常註射Gd-DTPA後5~15分鐘即可出現異常對比增強。延遲掃描增強度可向外進一步擴大,為膿腫周圍血-腦脊液屏障的破壞。

腦膿腫診斷

根據病史、臨床表現和必要的輔助檢查,綜合分析,一般可明確診斷,尤其CT檢查起決定作用。因腦膿腫絕大多數為繼發於身體其他部位的化膿性病竈,所以患者常有慢性中耳炎、乳突炎急性發作、鼻竇炎、胸部及肺部化膿性感染、細菌性心內膜炎、發紺型先天性心臟病皮膚癤腫及癰、骨髓炎、顱骨髓炎、敗血症及膿毒血症等炎症病史。開放性顱腦外傷,尤其有碎骨片或異物存留於腦內的患者,在此基礎上經過一段潛伏期,患者出現化膿性腦炎的癥狀和體徵,經抗生素等治療,病情緩解後再次出現顱內壓增高的徵象和局竈定位體徵,即應首先考慮腦膿腫的可能。

腦膿腫併發症

併發症包括化膿性腦炎、腦室炎、腦膜炎、硬腦膜下腔積液、積膿、感染性顱內靜脈竇血栓形成,細菌性心內膜炎、肺炎化膿性關節炎、敗血症、瀰漫性血管內凝血(DIC)及多臟器衰竭等。常見的後遺症有癥狀性癲癇腦積水,各種神經系統病殘,如肢体癱瘓、失語等。

腦膿腫治療

1.藥物治療
(1)抗生素的選擇  應根據致病菌的種類,對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇,原則上應選用對致病菌敏感的,容易通過血-腦脊液屏障的藥物,在細菌尚未檢出之前,可按病情選用易於通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素,待細菌培養和藥敏試驗出來結果後,予以適當地調整。一般靜脈給藥,必要時根據病情亦可採用鞘內、腦室和膿腔內註射。
(2)脫水藥物的應用  主要用來降低顱內壓,緩解顱內壓增高的癥狀,預防發生腦疝,常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液,利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等,用藥同時應註意補鉀,註意腎功能、酸鹼和水電解質平衡的檢查。
(3)激素的應用  在應用抗生素的同時,也可應用腎上腺皮質激素,以改善和調整血-腦脊液屏障的功能,降低毛細血管的通透性,減輕腦膿腫周圍的腦水腫。常用激素首選地塞米松,靜脈滴入或肌內註射。
(4)支持療法和對症處理  主要註意營養和維生素的補充,註意水、電解質與酸鹼平衡的調整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況,增加抵抗力,為手術創造條件。
2.手術治療
腦膿腫包膜形成階段膿腫包膜形成後,應在應用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時,儘早施行外科手術治療,根據膿腫的類型、部位、病情及技術、設備等條件,綜合分析,選擇最佳治療方案。
(1)腦膿腫穿刺術  該方法簡單、安全,對腦組織損傷小,尤其適用於以下情況:①各部位單發膿腫;②膿腫部位較深或位於語言中樞、運動中樞等重要功能部位;③病情危急,尤其已形成腦疝者,需迅速抽出膿液以緩解腦壓;④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者,嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術者;⑤先天性心臟病引起的腦膿腫;⑥中耳炎和乳突炎手術者,對同時並有顳葉或小腦膿腫的患者,可在手術同時行膿腫穿刺;⑦不適用於多發性或多房性膿腫或膿腫腔內有異物者,但必要時對多房和多發膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下,分別進行穿刺,定位準確時效果更好。
(2)快速鑽顱腦膿腫穿刺術  為了搶救或在緊急情況下,在床邊即可操作,做好定位後,直接快速鑽顱,鑽顱完成後,穿刺針穿刺膿腫。
(3)腦膿腫導管持續引流術  一般應用於單發膿腫、膿腫壁較厚、膿液濃稠、膿塊形成、一次抽膿不理想者。若一般引流順利,每天沖洗後註入抗生素1次,至3~4天后,複查CT。若膿腔已縮小,病情好轉,可根據藥敏試驗,配製抗生素液體繼續每天沖洗1次,一般5~6天沖洗液清亮後即可拔管。
(4)腦膿腫切除術  該手術可徹底清除病竈。適應於:①膿腫包膜形成完好,膿腫位置表淺,不在功能區;②外傷性腦膿腫,膿腫腔內有異物或碎骨片等;③多房性膿腫和小膿腫;④膿腫包膜厚,先經穿刺抽膿或持續引流而膿腔不消失者,或經穿刺引流,效果不明顯者;⑤複發性腦膿腫,一般須手術切除,若患者情況差,亦可先穿刺抽膿,待病情好轉後再採取手術切除;⑥腦膿腫破潰於腦室或蛛網膜下腔時,或出現急性腦疝,應急症行膿腫切除並儘量沖洗外溢的膿液;⑦急性腦炎期或化膿期,因顱內壓增高引起腦疝,不論膿腫包膜是否形成,都須急症行開顱手術,清除炎性病竈及壞死腦組織,並放置引流。
(5)開放引流或袋式引流術  是古老的手術方法,現已很少採用。