梅毒性心臟病

梅毒性心臟病概述

由於患梅毒後沒有徹底的治愈而引起梅毒性心臟病,常在患梅毒後10~20年發病。梅毒性心臟病是指梅毒螺旋體進入主動脈外層,導致主動脈炎,產生主動脈瘤冠狀動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和主動脈關閉不全等病變,並引起相應的臨床表現。

梅毒性心臟病病因

病原體梅毒螺旋體通過性接觸,經受損黏膜侵入人體,30分鐘即可經淋巴管進入淋巴結、肝、腎、肺、心、骨、關節等。部分經過肺動脈淋巴管,進入主動脈的營養血管。由於升主動脈淋巴組織較多,病變多位於該處。人體感染梅毒後8~9周,螺旋體在體內不斷增殖,可引起繼發性病變,少數未治愈的患者最終引起心血管、神經和其他器官的晚期梅毒,從感染梅毒到發生心血管病變的潛伏期多為5~25年。

梅毒性心臟病臨床表現

按病變的範圍和影響,臨床表現可分為:
1.單純性梅毒性主動脈炎
(1)癥狀 未經治療的患者,絕大多數發生梅毒性主動脈炎,其中大部分無癥狀,部分患者有胸骨後不適或鈍痛
(2)體徵 隨主動脈擴大,叩診心臟上方濁音界增寬,主動脈瓣區第二音增強,可聞及輕度收縮期雜音
2.梅毒性主動脈瓣關閉不全
是梅毒性主動脈炎最常見併發症,多發生在感染梅毒後20~30年,多見於中老年男性。
(1)癥狀 輕者可無癥狀,重者由於主動脈瓣大量反流加之可合併冠狀動脈口狹窄導致冠狀動脈血流減少,而發生心絞痛,並逐漸出現左心衰竭表現。
(2)體徵 心濁音界向左下擴大,胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期吹風樣與舒張期吹風樣雜音,以胸骨右緣第二肋間最清楚。由於主動脈根部擴張,舒張期吹風樣雜音在胸骨左緣第二肋間最響,並向心尖部傳導。
3.梅毒性主動脈口狹窄或阻塞
是梅毒性主動脈炎第二類常見併發症。病變累及冠狀動脈開口處,患者可有心絞痛,常在夜間發作,且發作時間較長,若冠狀動脈口完全阻塞,患者可發生突然死亡。
4.梅毒性主動脈瘤
為梅毒直接侵襲主動脈的後果,在不同部位的動脈瘤壓迫相應的周圍器官和組織產生相應的癥狀和體徵。
5.心肌樹膠樣腫
極其罕見,臨床表現無特異性,往往在死後做出診斷。

梅毒性心臟病檢查

1.血清學檢查
梅毒血清學,其範圍從較低特異性、敏感性到高度的特異性。包括①非螺旋體血清試驗(非特異性心脂抗體);②梅毒螺旋體試驗;③密螺旋體IgG抗體測定;④華氏試驗和康氏試驗。
2.胸部X線檢查
單純性梅毒性主動脈炎時,可見升主動脈近端擴張,約有20%患者升主動脈見線索狀鈣化,而主動脈粥樣硬化時常在胸降主動脈有塊狀硬化,升主動脈鈣化常在梅毒性主動脈炎發生數年後出現。梅毒性主動脈炎時,主動脈結和胸降主動脈可以鈣化,但以近頭,臂動脈處的升主動脈鈣化最廣泛,而動脈粥樣硬化時主動脈結與胸降主動脈鈣化最突出;有所區別,梅毒性主動脈炎時,病變從主動脈根部開始,可以向遠端延伸,最多可達橫膈,病變處主動脈增寬,在有主動脈瓣關閉不全存在時,心臟向左下後方增大呈鞋形,在熒光屏下心臟與主動脈搏動劇烈,幅度大,在主動脈瘤時發現在相應部位主動脈膨出,呈膨脹性搏動,升主動脈或主動脈弓瘤可以侵襲鄰近骨骼可見到骨質的破壞,瘤壁內可有鈣化。
3.CT和MRI檢查
CT用於胸部X線有懷疑病例的篩選,能精確測量動脈瘤的大小,其精確度不亞於超聲造影和動脈造影,MRI能獲得高分辨率靜態影像,對胸主動脈病變有高度診斷精確性,能顯示囊性動脈瘤,動脈瘤真實大小和特征,與周圍炎症反應的關係,動脈瘤受累的範圍與主動脈弓的相互關係,對心臟瓣膜反流的探測有高度的敏感性和特異性。
4.超聲檢查
超聲心動圖可顯示不同節段增寬、鈣化、動脈瘤(包括主動脈竇瘤)以及主動脈瓣關閉不全,用超聲多普勒測出主動脈瓣反流量,檢測左心室大小,室壁厚度,左室收縮末期和舒張末期壓力和容量,射血分數等,顯示二尖瓣活動異常包括前葉舒張期撲動,顯示動脈瘤大小,部位和破裂部位等。
5.心血管造影
逆行主動脈造影顯示主動脈瘤部位和大小,主動脈瓣反流程度,左室大小,心功能狀況等。選擇性冠狀動脈造影,用於梅毒性心血管病患者,有心絞痛而懷疑有冠狀動脈口狹窄時,該病冠狀動脈狹窄僅限於開口處,而遠處冠狀動脈無狹窄病變,這點與冠狀動脈粥樣硬化時不同。

梅毒性心臟病診斷

梅毒性心臟病患者有治療史有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現陽性的梅毒血清學反應,診斷並不困難。

梅毒性心臟病治療

1.在出現梅毒性心血管病以前,使用抗生素是治療梅毒螺旋體感染和預防長期損害最有效的方法。當發現單純性梅毒性主動脈炎時,更應給予充分治療,以防止病變的進展,預後大多良好,普魯卡因苄星青黴素肌內註射。
2.晚期梅毒驅梅治療的療效不理想,如治療後螺旋體持續陽性,病變不見好轉,則可能表示螺旋體感染仍繼續存在,必須反覆治療。
3.梅毒性血管病除單純主動脈炎外,多應考慮手術治療。對嚴重的主動脈瓣關閉不全,應考慮人工瓣膜置換的血流動力學指徵、手術的危險性與其他原因所致的主動脈瓣關閉不全相同。主動脈瓣反流嚴重和左心室明顯擴大者,手術治療的效果不佳。如同時伴有動脈瘤形成或冠狀動脈口阻塞時,手術的危險性增加。任何引起癥狀的主動脈瘤均應予手術切除。一般主動脈瘤能在胸部平片上看出,即應考慮手術切除,除非同時合併嚴重的主動脈瓣關閉不全和年齡過大。有或無癥狀的主動脈瘤經主動脈造影證實直徑大於7~8cm者,應考慮作血管移植術。
4.梅毒性冠狀動脈口阻塞的病例可經動脈內膜切除術而緩解,但個別可能需要進行1支或多支血管旁路手術,如果不合併廣泛的動脈粥樣硬化,手術效果良好。