骨痛

骨痛概述

steodynia),指全身或某一局部骨骼由於各種病因導致疼痛不適。是臨床各種原因如急性損傷、風濕、慢性勞損、感染、腫瘤等引起的骨周圍疼痛的癥狀。引起骨痛的疾病很多,臨床表現各異。治療宜查找引起骨痛的原發疾病,針對病因治療。

骨痛病因及常見疾病

病性骨痛
(1)多發性骨髓瘤  破骨細胞活性增加,引起骨質脫鈣、骨質疏鬆、骨質溶解破壞和病理性骨折,產生骨痛。此外瘤細胞自骨髓向外浸潤,侵及骨皮質、骨膜亦可引起骨痛。
(2)急性白血病(含慢粒急變)  尤多見於兒童急淋白血病。表現為胸骨壓痛及骨關節疼痛,可累及肘、腕、膝、髖等多關節游走性疼痛。骨痛多為隱痛,發生在慢粒急變時或有骨梗死者,骨痛十分劇烈。
(3)惡性淋巴瘤  見於非霍奇金淋巴瘤累及骨骼時,這類患者常以骨痛為首發癥狀就診,影像學檢查表現為骨骼損害,主要侵犯部位為胸椎、腰椎、肋骨,其次為骨盆、股骨和頸椎等亦可引起骨痛。
(4)朗格漢斯細胞組織細胞增生症(LCH)  骨病變幾乎見於所有的LCH患者,輕者為孤立的無痛性骨病變。骨病變以頭顱骨最多見,其次為下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱等。
(5)其他  能引起骨痛的血液病原發性巨球蛋白血症,惡性組織細胞病及骨髓增生異常綜合徵等,但較少見。
2.非血液病性骨痛
(1)骨折
(2)骨腫瘤
(3)骨結核
(4)化膿性骨髓炎、脊柱炎
(5)骨(髓)轉  原位癌多位於前列腺、狀腺、乳房、肺和腎臟等,大量腫瘤細胞引起骨髓腔內壓力升高和骨骼破壞,導致骨痛。
(6)腎性骨營養不良症  包括纖維性骨炎、腎性骨軟化症、腎性骨質疏鬆症和腎性骨硬化症
(7)原發性甲狀旁腺功能亢進症(甲旁亢)  甲旁亢時引起廣泛骨質吸收脫鈣,嚴重時形成纖維囊性骨炎,可出現骨骼畸形和病理性骨折,引發骨痛。
(8)骨質疏鬆症  當骨吸收過多或形成不足均可導致骨量減少和骨徽細結構破壞,形成骨質疏鬆。骨折是骨質疏鬆的主要併發症,多見於髖部及椎體骨折,除骨折引起疼痛外,在骨量減步期就可以出現全身骨骼疼痛,尤以腰背痛最為常見,其次是膝關節、肩背部。

骨痛檢查

檢查
單純白細胞尿提示尿路感染,紅細胞尿伴或不伴有白細胞尿提示為尿路感染、腎結核、尿路結石等。蛋白尿伴有管型尿者提示慢性腎炎、骨髓瘤腎等,尿本一周蛋白陽性提示為多發性骨髓瘤。
2.血液常規檢查
全血細胞減少見於急性白血病、多發性骨髓瘤、骨髓轉移癌、惡性組織細胞病等。半數以上急性白血病患者白細胞計數增多,外周血塗片見大量原幼白細胞提示為急性白血病,見到少量漿細胞提示為多發性骨髓瘤。
3.骨髓塗片檢查
塗片中見到原始細胞≥30%可診斷急性白血病;漿細胞>10%並見到數量不等的原或幼漿細胞可診斷為多發性骨髓瘤;見到裡斯細胞可診斷為霍奇金淋巴瘤;見到異常組織細胞或巨多棱組織細胞有助於惡性組織細胞病診斷;見到腫瘤細胞可診斷為骨髓轉移癌。
4.淋巴結或病變組織活檢
包括皮疹、腫塊、骨病變的活檢,有助於惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、朗格漢斯細胞組織細胞增生症及骨腫瘤的診斷。
5.骨骼X線攝片
包括頭顱與脊柱正側位、肋骨、鎖骨、骨盆、肱骨及股骨x線攝片,幾乎是所有腰背痛、肢痛患者的過篩檢查。它對診斷脊柱畸形隱性脊柱裂,腰椎骶化、椎弓根不連,不對稱骶髂關節、椎體骨折、椎弓根及附件骨折、脊柱結核、骨質疏鬆症、多發性骨髓瘤、骨嗜酸性肉芽腫、骨原發性或轉移性癌等疾病均有重要意義,必要時加做病變骨骼的CT或MRI檢查。
6.應選擇做的檢查
(1)疑為脊柱結核  還應做胸部x線攝片、血沉和PPD檢查。
(2)疑為化膿性脊柱炎  應做白細胞計數、血及膿液培養。
(3)疑為多發性骨髓瘤  除上述檢查外,還應做血清免疫球蛋白測定血尿免疫固定電泳、EsR、cRP、β2-MG及血清鈣測定等。
(4)疑為骨髓轉移癌  還應查血鈣、血清鹼性磷酸酶,若懷疑為前列腺癌骨髓轉移,應測血清酸性磷酸酶和PSA。
(5)疑為骨質疏鬆症  應做骨密度及血清鈣、磷測定。
(6)疑為椎管內腫瘤  應做脊柱CT或MRI掃描、椎管造影和腦脊液檢查。
(7)疑為腎性骨營養不良症  應查腎功能,確診依靠骨活檢。
(8)疑為甲狀旁腺功能亢進症引起的骨痛  應檢測血鈣、血磷、血清鹼性磷酸酶、尿鈣,以及做甲狀旁腺素(PTH)測定。必要時還可查腎小管磷重吸收率及皮質醇抑制試驗。

骨痛鑒別診斷

性骨髓瘤
疼痛部位的骨骼影像學檢查(包括骨骼x線攝片、CT或MRI檢查及放射性核素骨掃描等),提示有溶骨性破壞,病理性骨折或有廣泛骨質疏鬆。
2.急性白血病
AML和ALL患者臨床上常有發熱貧血及出血癥狀,周圍血象檢查紅細胞及血小板減少,白細胞計數增多、正常或減少,但出現數量不等的原始細胞。骨髓塗片檢查原始細胞≥30%(非紅系)是確診急性白血病依據。
3.惡性淋巴瘤
原發於骨骼的結外淋巴瘤引起的骨痛或惡性淋巴瘤浸潤骨骼引起的骨痛,病變骨骼活組織檢查是確診的惟一證據。
4.朗格漢斯細胞組織細胞增生
症骨骼X線檢查可見溶骨性骨質破壞,扁平骨病竈為蟲食樣至巨大缺損。脊椎多為椎體破壞,呈扁平椎,但椎間隙不變窄。長骨多為囊狀缺損,無死骨形成。
5.腎性骨營養不良症
患者有尿毒症長期血液透析史。
6.原發性甲狀旁腺功能亢進症
臨床上有骨痛及反覆發作的尿路結石。骨骼X線表現有骨膜下皮質吸收、囊腫樣變化、多發性骨折或畸形。
7.骨質疏鬆症(OP)
有OP家族史、OP性骨折史、閉經絕經、長期營養不良、長期卧床、長期服用類固醇藥物及慢性疾病等病史。
8.非骨損害性腰背痛
常見疾病有急性腰扭傷、慢性累積性腰肌勞損、腰肌纖維組織炎、風濕性多肌炎急性脊髓炎、腰骶神經炎、增生性脊柱炎(為胸腰椎退行性改變)、強直性脊柱炎坐骨神經痛以及多種內臟疾病等,均可引起腰背痛或腰骶痛。

骨痛治療原則

骨痛的原發疾病,針對病因治療。