胃扭轉

胃扭轉概述

胃扭轉為胃正常位置的固定機制障礙或其鄰近器官病變導致胃移位,使胃本身沿不同軸向發生全胃或部分胃異常扭轉致形態發生變換。胃扭轉不常見,其急性型發展迅速,診斷不易,常延誤治療;而其慢性型的癥狀不典型,也不易及時發現。

胃扭轉病因

1.先天性畸形
新生兒胃扭轉是一種先天性畸形,可能與小腸旋轉不良有關,使脾胃韌帶或胃結腸韌帶鬆弛而致胃固定不良。多數可隨嬰兒生長髮育而自行矯正。
2.解剖學因素
成人胃扭轉多數存在解剖學因素,在不同的誘因激發下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽門部的固定,肝胃韌帶和胃結腸韌帶、脾胃韌帶也對胃大、小彎起了一定的固定作用。較大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指腸降段外側腹膜過度鬆弛,使食管裂孔處的食管下端和幽門部不易固定。此外,胃下垂和胃大、小彎側的韌帶鬆弛或過長等,均是胃扭轉發病的解剖學因素。
3.其他
急性胃擴張、急性結腸脹氣、暴飲暴食、劇烈嘔吐和胃的逆蠕動等可以成為胃的位置突然改變的動力,故常是促發急性型胃扭轉的誘因。胃周圍的炎症和粘連可牽扯胃壁而使其固定於不正常位置而出現扭轉,這些病變常是促發慢性型胃扭轉的誘因。

胃扭轉臨床表現

急性型胃扭轉起病較突然,發展迅速,其臨床表現為上腹部(膈下型)或左胸部(膈上型)疼痛。膈下型胃扭轉患者上腹部顯著膨脹而下腹部保持平坦和柔軟;而膈上型胃扭轉患者出現胸部癥狀而上腹部可以是正常的。胸痛可放射至臂部、頸部並伴隨呼吸困難,故常被誤診為心肌梗死。患者常有持續性的乾嘔而嘔吐物甚少,很少出現嘔血,若有嘔血往往提示黏膜缺血或食管裂傷,典型的三聯徵:
1.突然發生的嚴重而短暫的胸部或上腹部疼痛。
2.持續性的乾嘔,很少或無嘔吐物。
3.胃內難以插入胃管;如扭轉程度較輕,臨床表現很不典型。
慢性型胃扭轉多系部分性質,也無梗阻,可無明顯癥狀,或其癥狀較為輕微,類似潰瘍病慢性膽囊炎等慢性病變。

胃扭轉檢查

1.實驗室檢查
併發症出現時(上消化道大出血),血常規檢查可出現血紅蛋白下降。
2.影像學檢查
(1)X線鋇餐造影  X線檢查是確診胃扭轉的首選方法。器官軸型胃扭轉的X線表現為:胃體和胃竇的胃大彎位置升高,致使胃大彎翻轉向上、胃小彎翻轉向下,形成一凸面向上、凹面向下的胃形,狀如蜷蝦;食管膈下段延長;食管與胃體黏膜皺襞交叉,胃黏膜呈螺旋狀;胃內可見雙胃泡和雙液氣平面。網膜軸型胃扭轉表現為:胃竇部翻至左側並抬高,致使胃大彎翻向右,胃小彎翻向左;胃黏膜皺襞呈十字交叉,整個胃呈“蜷曲狀。混合型胃扭轉則兼有上述二型之特點。
(2)內鏡檢查  胃扭轉時內鏡檢查有一定難度,齒狀線和胃黏膜皺襞扭曲,胃腔內解剖位置改變如大小彎、前後壁顛倒、幽門口移位、胃腔擴大遠端呈錐形狹窄進鏡時有阻力,有些病人可發現食管炎腫瘤或潰瘍。

胃扭轉診斷

根據以上癥狀、體徵、影像學表現可作出診斷。

胃扭轉鑒別診斷

1.高位小腸扭轉
本病最易和胃扭轉發生混淆,但高位小腸梗阻的嘔吐較胃扭轉急劇、頻繁,且量較多,並含有膽汁,同時小腸扭轉所致的腹痛較胃扭轉劇烈,呈持續性,有腸鳴音亢進,腹部X線片表現也不同,可鑒別。
2.急性胃擴張
本病以上腹脹痛為主,腹痛不嚴重。有噁心及頻繁無力的嘔吐;嘔吐物含膽汁,量多。胃管易插入,並能抽出大量液體和氣體。患者有脫水及代謝性鹼中毒,早期出現休克
3.急性胃炎
本病有突發上腹疼痛,並伴有嘔吐,易和急性胃扭轉發生混淆,故應註意鑒別,其鑒別要點如下:①本病嘔吐較急性胃扭轉頻繁,量較多,可混有膽汁,而胃扭轉不含有膽汁;②本病可插入胃管,而胃賁門完全性扭轉不能插入胃管;③X線檢查胃扭轉可發現兩個胃泡影,而急性胃炎無此徵象。
4.瀑布狀胃
有明顯胃動力障礙,可表現為胃底、體腔擴大並瀦留大量液體。器官軸型胃扭轉應與瀑布狀胃相鑒別,鋇劑易於停滯於胃泡內形成囊狀是其相似之處。判斷胃大、小彎的位置是否顛倒,食管賁門開口部是否位於胃的下方及立位胃內是否出現兩個液平,對於兩者的鑒別診斷具有重要意義。
5.胃腸道外腫塊推壓引起的胃腸道改變
如在脾囊腫、胰尾囊腫等病變時,胃被推壓向上向內向右移位,從而使胃形改變,此時應註意胃小彎位置或食道與胃黏膜關係方可鑒別。

胃扭轉併發症

胃扭轉可因胃壁血液循環障礙而發生壞死,出現潰瘍、穿孔,引起水、電解質紊亂,食管炎等。

胃扭轉治療

1.保守治療
(1)手法複位  ①站立前傾位整復法  患者口服鋇劑300~500ml,身體前傾,整復者站在其側後,雙手環抱其腹部,令患者放鬆腹部或行腹式深呼吸,整復者用手反覆拍擊其腹部,如器官軸型胃扭轉,可用手從上腹向下推壓,然後令患者迅速直立,在透視下觀察是否已整復。②跪趴位整復法  患者口服鋇劑300~500ml,以雙掌及膝部支撐身體,使腹部略抬高,令患者放鬆腹部或行腹式深呼吸,整復者站在其側後,雙手環抱其腹部用手反覆拍擊其腹部,也可用手從上腹向下推壓,然後幫助患者向右後旋轉立,在透視下觀察是否已整復。③蹲立跳躍整復法  患者吞服多量鋇劑後,令患者作下蹲和立起跳躍,也可輔以用手拍擊或推壓腹部。此法對輕度部分性胃扭轉的整復有一定效果
(2)鋇餐透視下自動轉體複位治療  患者仰卧在X線機床上,在醫師指導下向指定方向自動轉體360°進行複位:如為前式扭轉向右自動轉體360°,後式扭轉則向左自動轉體360°。在轉體同時將X線機床緩慢立起,患者轉體需與X線機床立起保持同步。一般一次複位即可成功,如1次未能複位者可按此方法重覆數次便可成功。據相關文獻報道成功率可達98%。
(3)胃鏡診斷和治療  胃鏡複位方法:胃鏡通過賁門後先註氣擴張胃體腔,然後循腔進鏡,以確定胃扭轉的類型、部位、方向、程度,依胃扭轉的類型採取不同方法的複位。若胃體腔瀦留液過多,應首先吸出液體,然後註氣循腔進鏡,根據扭轉方向逆時針或順時針旋轉鏡身並向前推進,若能看見幽門,繼續註氣即可複位,有時需要旋轉錯位處數次方能複位。側卧不能進入胃竇腔時需令患者仰卧位容易有效。複位後可給患者腹部加壓,流質飲食3天。
2.手術治療
手術治療分為開腹手術和腹腔鏡手術,前者具有手術暴露清晰、易於操作等優點,後者具有手術創傷小、恢復快等優點,最終選擇視患者具體狀況而定。
(1)手術適應證  ①急性完全性胃扭轉;②發現引起胃扭轉病因(潰瘍、腫瘤、食管裂孔疝等)需要手術者,可同時手術解決胃扭轉;③經保守複位後反覆發作者。
(2)手術方式  在胃體複位以後,根據所發現的病理變化進行相應的處理。如胃潰瘍可做胃大部切除術;因胃腫瘤引起的則行胃癌根治術;粘連帶則予以分離切斷;食管裂孔病變和膈肌病變可進行修補或胃底摺疊術;如果已經存在胃壁壞死、穿孔則應視情行胃穿孔修補、局部切除或大部切除術。
若術中發現不能用手術解決的病理情況,則做胃固定術。胃固定術的術式有多種,最簡單的方法是固定於前腹壁(將胃結腸韌帶和脾胃韌帶緻密地縫到前腹壁腹膜上)或空腸,後法與胃空腸吻合相同,但不做吻合口。

胃扭轉預防

及早發現可導致胃扭轉的解剖及病理性異常,並且解除該類病因,註意可致發病的誘因,早發現、早治療。