小兒糖尿病腎病

小兒糖尿病腎病概述

糖尿病腎病是常見的糖尿病併發症。由糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化,是糖尿病引起的最嚴重的併發症之一和主要死亡原因之一。糖尿病是一種常見的代謝綜合徵,不僅表現為血糖升高,而且伴有脂肪、蛋白質、水和電解質代謝紊亂。糖尿病早期腎體積增大,腎小球濾過率增加,處於高濾過狀態,以後逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿,隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫高血壓、腎小球濾過率降低,進而腎功能不全、尿毒症。由於屬糖尿病晚期併發症,因此在兒科階段較少見到。

小兒糖尿病腎病病因

遺傳易感性及高血糖(環境因素)被認為是糖尿病腎病發生的啟動因素(即病因),它們之間的相互作用導致糖尿病腎病的發生與發展。高血脂、高血壓等其他環境因素也可致病。高血糖是較其他因素更為重要的原因。

小兒糖尿病腎病臨床表現

1.主要表現
(1)蛋白尿    是糖尿病腎病的第一個臨床表現,初為間斷性,後轉為持續性,用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白,可較早診斷蛋白尿,對控制病情有益。
(2)水腫    糖尿病腎病發生水腫時多由於大量蛋白尿所致,此階段表明已發展至糖尿病腎病後期,多伴有GFR(腎小球濾過率)下降等腎功能減退的臨床表現,提示預後不良。
(3)高血壓    出現較晚,到糖尿病腎病階段時血壓多升高,可能與糖尿病腎臟阻力血管的結構和功能的改變有密切關係,此外,水鈉瀦留也是高血壓的因素之一,高血壓能加重腎臟病變的發展和腎功能的惡化,因此控制高血壓至關重要。
2.5個階段
(1)功能改變期    早期腎臟體積增大並有高濾過、高灌註,此期重點是控制血糖。
(2)結構變化期    患病2~5年時,腎臟結構開始改變,劇烈運動後出現蛋白尿。
(3)早期腎病    糖尿病者患病5~15年時,部分患者會進展成早期腎病,蛋白尿加重,腎功能開始減退。
(4)糖尿病腎病期    糖尿病者患病10~30年時,出現大量蛋白尿,水腫和高血壓,腎功能惡化。
(5)尿毒症期    腎的終末期階段(ESRD),需透析或腎移植才能維持生命。

小兒糖尿病腎病檢查

每個糖尿病患者必須做肌酐清除率及微白蛋白尿測定,目的是為了對糖尿病腎病做出早期診斷。如出現腎病綜合徵,應考慮腎穿刺活檢,以排除其他原因引起的腎小球疾病,避免耽誤治療。
1.尿微白蛋白(尿白蛋白排泄率)測定
多採用放射免疫法和酶聯免疫法。正常人在安靜休息狀態下尿微白蛋白<20µg/min(30mg/d)。達到20~200µg/min時稱為微白蛋白尿,可認為是糖尿病腎病的Ⅲ期。也有認為取晨尿做微白蛋白測定,以每克尿肌酐為基數,30~300mg/g即為糖尿病腎病的Ⅲ期。
2.尿轉鐵蛋白測定
正常情況下轉鐵蛋白分子量接近白蛋白的分子量,腎小球濾過膜機械屏障對它們都不起作用。而糖尿病腎病早期,濾過膜靜電屏障出現病變,尿白蛋白排泄增加,尿轉鐵蛋白所帶的負電荷少於白蛋白,因而尿轉鐵蛋白更容易通過帶負電荷的腎小球濾過膜。因此有學者認為尿轉鐵蛋白可作為早期糖尿病腎病的診斷標準。
3.視黃醇結合蛋白測定
視黃醇結合蛋白是一種低分子蛋白。腎小球很快濾過游離的視黃醇結合蛋白,在腎近曲小管視黃醇結合蛋白被重吸收而分解,因此正常人尿中含量很少,而糖尿病腎病患者當尿白蛋白排泄率正常時,尿視黃醇結合蛋白排泄就較正常人增多。它被認為是腎小管損害的靈敏指標,能反映早期腎小管的損害。可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。
4.其他
常規做B超、心電圖、X線檢查和眼底檢查等。

小兒糖尿病腎病診斷

糖尿病腎病的診斷主要根據患者的糖尿病史和尿蛋白的增加,因此,在診斷上應首先排除其他原因引起的蛋白尿,如尿路感染腎小球腎炎酮症酸中毒、心衰等,對無糖尿病史的患者,應尋找糖尿病的其他依據以鑒別。對病程短,無糖尿病視網膜病變的糖尿病患者,如出現腎病綜合徵,應考慮腎穿刺活檢,以排除其他原因引起的腎小球疾病,避免耽誤治療。
1.臨床糖尿病腎病
尿蛋白是臨床診斷糖尿病腎病的主要依據,有較長的糖尿病史,尿常規檢查發現蛋白陽性,且排除其他原因如尿路感染,腎小球腎炎,酮症酸中毒,心衰等,基本上可以診斷為糖尿病腎病。如合併有糖尿病視網膜病變,可確立診斷,按這一標準診斷的糖尿病腎病是臨床期糖尿病腎病,在糖尿病腎病的發展進程中,這已是一個較晚期的階段,在這一階段,腎小球濾過率以較為恆定的速度下降,在較短的時間內將發展成為腎功能不全,且這一過程往往是不可逆的,因此再次強調對早期糖尿病腎病的診斷和治療。
2.早期糖尿病腎病
尿白蛋白排泄率現已被大多數人接受作為診斷早期糖尿病腎病的標準,在常規尿蛋白檢查正常時,早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率是增高的,早期糖尿病腎病患者10年內大約80%可發展成為臨床期糖尿病腎病,故許多學者仍在尋找較尿白蛋白排泄率更為靈敏的指標,以期診斷更早期的糖尿病腎病,尿轉鐵蛋白增高和視黃醇結合蛋白,被認為是腎小管損害的靈敏指標,能反映早期腎小管的損害,有學者觀察到在糖尿病患者中,當尿白蛋白排泄率正常時,尿轉鐵蛋白和尿視黃醇結合蛋白排泄較正常人增多,可作為早期糖尿病腎病的診斷指標。

小兒糖尿病腎病併發症

糖尿病併發腎病綜合徵後,可因大量蛋白尿致低蛋白血症,引起顯著水腫,可發生高膽固醇血症,機體抵抗力低下,常併發感染,可發生高血壓,腎功能減退,晚期出現腎功能不全,終致發展到尿毒症。

小兒糖尿病腎病治療

1.內科治療
(1)飲食治療    在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入。對已有水腫和腎功能不全的患兒,限制鈉的攝入,應少量的攝入優質蛋白,必要時可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。
(2)降壓藥物    β-阻滯藥、鈣拮抗藥、轉化酶抑製藥均可選用。註意噻嗪類利尿劑對本病治療的副作用
(3)胰島素    對於單純飲食和口服降糖藥控制不好並已有腎功能不全的患兒應使用胰島素。應用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。
(4)抗凝治療    針對糖尿患者的凝血機制,採用抗凝劑治療。
2.透析療法
終末期糖尿病腎病患者只能接受透析治療以提高存活率。
3.腎或腎胰聯合移植
但發現本病腎移植後泌尿系合併症較多(輸尿管壞死、膀胱漏尿、神經性膀胱等)。並且只有極少的患者能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是控製糖尿病,以防止糖尿病腎病的發生和發展。

小兒糖尿病腎病預後

本病預後不良。出現大量蛋白尿者(>3gm/d),多於6年內死亡;間斷出現蛋白尿者,存活可超過10年;無蛋白尿者不發生腎衰竭。高血壓可加速腎衰竭的進展。

小兒糖尿病腎病預防

早期控製糖尿病患者的血糖,可預防糖尿病腎病。積極防治兒童糖尿病是預防本症的根本措施。