腹膜後血腫

腹膜後血腫概述

腹膜後血腫為腹腰部損傷的常見併發症,可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重複合傷、出血性休克等,死亡率可達35%~42%。

腹膜後血腫病因

可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重覆合傷、出血性休克等。

腹膜後血腫臨床表現

腹膜後血腫缺乏特征性臨床表現,且隨出血程度、血腫範圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀。部分病人有腹脹腰背痛、合併出血性休克。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張反跳痛腸鳴音減弱或消失。
腹部大血管損傷引起的腹膜後血腫,絕大部分由穿透傷所致。進行性腹脹和休克提示本診斷,應在積極抗休克的同時立即剖腹控制出血。

腹膜後血腫檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影
可以揭示能導致後腹膜腔出血的一些病變,如骨折腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。
2.B型超聲
能發現血腫及腹主動脈瘤,但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑒別常有一定困難。
3.CT檢查
能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關係,當增強掃描時衰減值增加,是活動性出血的證據。
4.血管造影和同位素掃描
能提示出血的位置。
5.B型超聲或CT引導下穿刺抽吸
以明確診斷。
6.化驗檢查
初期白細胞計數稍高或正常,紅細胞血紅蛋白可減低,後期白細胞計數明顯增高,嗜中性粒細胞增高胰腺損傷時血清澱粉酶及尿澱粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。

腹膜後血腫診斷

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷,均應考慮腹膜後血腫的可能。X線檢查,可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等徵象,提示腹膜後血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。
診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑒別,但穿刺不宜過深,以免刺入腹膜後血腫內,以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。

腹膜後血腫治療

1.穿透性腹部損傷併發腹膜後血腫
在處理腹腔臟器傷後,應進一步探查血腫。上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特征,應做Kocher切口,向左翻起十二指腸及胰頭,探查十二指腸第1、2段,切斷Treitz韌帶,進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。非手術治療無效者應手術探查。
2.大血管損傷性腹膜後血腫
在探查血腫前應作好充分準備,包括輸血、血管阻斷和修複吻合等。為了良好的顯露,可沿左側結腸旁溝無血管區切開側腹膜,將降結腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一併向右側翻起。採用胸腹聯合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況後,阻斷裂口近遠端的血流,進行修補。穿透傷常貫穿血管的前後壁,如無法將血管翻轉,可先通過前壁裂口修補後壁,然後修補前壁裂口。