膽道出血

膽道出血概述

由於各種原因導致膽管與伴行血管間形成異常通道引起的上消化道出血稱膽道出血。膽道大出血指源於膽道的上消化道大出血,多有休克表現,其發生率僅次於消化道潰瘍、門脈高壓症和急性胃黏膜糜爛等引起的上消化道出血。膽道出血亦稱血膽症。膽道出血是膽道疾病和膽道手術後的嚴重併發症,也是上消化道出血的常見原因。

膽道出血病因

系肝膽疾病、創傷、手術或全身性因素而致的膽道出血。國外所見的膽道出血多繼發於肝外傷,而在國內以膽道感染所引起的膽道出血最為常見。膽道出血的常見原因有:外傷、手術損傷、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)、肝組織穿刺活檢、經皮膚肝穿刺膽道引流(PTCD)、肝內炎性病變、膽道炎性病變、急性胰腺炎、膽道蛔蟲症、膽石症、肝膽及胰腺腫瘤等。

膽道出血臨床表現

根據病因不同和出血量多少而異。出血量少者,僅表現為黑便及大便潛血陽性。膽道大量出血則多有休克表現。膽道大量出血的典型臨床表現為三聯徵:①胃腸道出血(嘔血便血);②膽絞痛;③黃疸。根據病因不同可分以下兩種:
1.外傷性膽道出血
患者多有明顯的上腹部外傷史,但有時亦可能因出血距外傷的時間較長,或腹部傷的程度不嚴重,因而忽略了外傷史。一般在傷後1~2周時,突然發生上腹部劇烈絞痛,其性質與膽絞痛相似:隨後嘔吐鮮血、便血,伴隨有脈搏快、血壓下降、貧血內出血的癥狀;經過輸血、輸液等抗休克處理後,出血多能暫時停止,但經過數天或1~2周後,相同的癥狀又突然複發。患者可因反覆發作的多次大出血而致重度貧血及全身衰竭死亡。
2.感染性膽道出血
感染性膽道出血多發生在有嚴重的膽道感染或膽道蛔蟲症的基礎上,患者突然發生上腹部絞痛,隨之發生上消化道大量出血,出血雖然經過處理後可以暫時停止,但經數天至兩周的時間,出血又複發,由於感染及出血,患者的情況迅速嚴重惡化,不少患者可併發多發性膽源性肝膿腫

膽道出血檢查

1.病史
膽道出血前常有肝、膽手術,肝穿刺,肝外傷病史,或者有膽石病、膽道蛔蟲、肝膽或胰腺腫瘤病史。
2.腹痛
上腹或右上腹絞痛或脹痛,並向右肩背部放射。
3.嘔血及黑便
常在上腹絞痛後出現嘔血、黑便或僅有黑便。
4.黃疸
多數患者可出現全身皮膚、鞏膜黃染及不同程度的低熱,合併感染時則出現寒戰、高熱。
5.體檢
右上腹不同程度的壓痛或肌緊張,肝及膽囊腫大。
6.化驗
總膽紅素及膽紅素升高。
7.B超檢查
可發現肝內、外膽管擴張,發現膽囊及肝膽管結石,肝、胰的占位性病變。
8.選擇性肝動脈造影
可發現肝內占位性病變、肝動脈的瘤樣病變、肝動脈膽管瘺、肝動脈門靜脈瘺及肝動脈的異常病變。選擇性肝動脈造影的陽性結果為膽道出血提供治療依據。
9.纖維內鏡檢查
內鏡下發現血液自壺腹開口處流出,則確診為膽道出血。同時瞭解併排除食管、胃及十二指腸的出血病變。
10.CT及肝核素掃描
均顯示占位性病變。
11.胃腸鋇餐X線檢查
可除外由食管下段曲張靜脈破裂及潰瘍病引起的出血。
12.肝臟超聲檢查
可發現肝內有占位性病變及液性暗區。

膽道出血診斷

根據典型的臨床癥狀及外傷史,可提供診斷依據:
1.發熱、寒戰、黃疸,上腹絞痛後出現嘔血、黑便或T管引流出鮮血,出血呈周期性。
2.失血性休克等一系列表現。

膽道出血治療

膽道出血的處理原則主要是止血和解除梗阻。經皮選擇性肝動脈造影是診斷膽道出血、確定出血部位的首選方法。剖腹術中膽道探查是診斷膽道出血的最直接方法。
1.外傷性膽道出血
需要準確定位,在有條件的情況下,首選的方法是行經皮選擇性肝動脈造影,當發現出血來源後,便可經導管堵塞出血的血管,可收到立即止血的效果。在一般情況下,當不具備選擇性肝動脈栓塞術條件而有大量出血時,應行手術治療,在控制入肝血流後,切開肝臟血腫,清除其中血凝塊,結扎出血血管;對位置較深的血腫,可結扎該肝區葉動脈,當血腫較大而壁厚時,可做肝部分切除或肝葉切除連同該血腫腔。
2.感染性膽道出血
(1)經皮選擇性肝動脈造影及栓塞術是首選的治療方法,特別是對病情危重、手術後膽道出血的患者,因為此種情況下施行手術的危險性較大,技術性亦較困難。
(2) 感染性膽道出血患者,需要在較短時間的準備之後,即行手術治療,以治療膽道感染及控制出血。目前常用的控制出血的方法有:①結扎出血的肝葉肝動脈或當定位不夠明確時,亦可結扎肝固有動脈;②肝葉或肝部分切除術。通過經皮膚的選擇性肝動脈造影瞭解出血的部位,同時,可經動脈插管作該肝動脈支栓塞術,但此方法需要複雜的設備和熟練的技術,同時不能處理膽道的病變。因而使用上有限制。對於肝外膽道出血,手術可以查清出血的來源,若出血來自膽囊,應行膽囊切除術;若出血來自肝動脈,則應切除或結扎該破潰的肝動脈支,單純縫合膽管黏膜面上的潰瘍,一般不能達到止血目的,手術又再破潰出血。手術時應同時處理膽道的病變,建立充分的膽道引流以控制感染。