脊髓性肌肉萎縮

脊髓性肌肉萎縮概述

脊髓性肌肉萎縮(SMA)系指一類由於以脊髓前角細胞為主的變性導致肌無力肌萎縮的疾病。半數在出生1個月內起病,男女發病相等。SMA-Ⅱ型發病較SMA-Ⅰ型稍遲,通常於1歲內起病,極少於1~2歲間起病。

脊髓性肌肉萎縮病因

Ⅰ~Ⅲ型屬於常染色體隱性遺傳病,是嬰兒期最常見的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X-連鎖隱性等不同的遺傳方式。

脊髓性肌肉萎縮臨床表現

1.脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型
又稱Werdnig-Hoffmann病。在宮內發病,其母親可發現胎動變弱。多於出生後不久即表現肌張力低下,肌無力以四肢近端肌群受累為主,軀幹肌亦可無力。患兒吸吮及吞咽力弱,哭聲低微,呼吸淺,可出現胸廓反常活動,翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發現四肢肌肉萎縮,但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運動正常。括約肌功能正常。可見舌肌萎縮和束顫,關節畸形或攣縮。本型預後差。大多死於出生後18個月。
2.脊髓性肌肉萎縮Ⅱ型
發病較脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型稍遲,通常於1歲內起病,極少於1~2歲起病。發病率與脊髓性肌肉萎縮Ⅰ型相似。嬰兒早期生長正常,但6個月以後運動發育遲緩,雖然能坐,但獨站及行走均未達到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%~40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數病例表現嚴重肢体近端肌無力,下肢重於上肢,而呼吸肌、吞咽肌一般不受累,面肌受累。可見舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對良性的病程,多數可活到兒童期,個別可活到成年。
3.脊髓性肌肉萎縮Ⅲ型
又稱Kugelberg-Welander病。一般於幼兒期至青春期起病,而多數於5歲前起病。起病隱襲,表現為進行性肢体近端肌無力和萎縮。早期大腿及髖部肌無力較顯著,以致病孩行走呈鴨步,登梯困難,逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經支配的肌群通常未受累及,但可出現面肌、軟齶肌無力。眼外肌正常。約1/4病例伴發腓腸肌假性肥大,此幾乎均見於男性患者。半數患者早期可見肌束顫動,弓形足亦可見到,腱反射減弱或消失,感覺正常。
4.脊髓性肌肉萎縮Ⅳ型
統稱為成年型脊髓性肌肉萎縮。發病年齡為15~60歲,多見於35歲左右,起病和進展均較隱襲,但亦有呈進行性加重或相對靜止的病例報道。本型預後相對良好,行走能力常可保持終生。發病率小於0.5/10萬。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳,表現為近端肌無力,進展速度稍快,約5年後喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳類型,則一般表現更加良性病程。另一種類型為X-連鎖隱性遺傳,又稱脊髓腦乾型SMA(Kennedy病),其發病年齡不等,但常於40歲前發病。早期表現為痛性肌痙攣,可先於肌無力前數年出現。近端肌無力常從下肢開始,逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配的肌肉。下麵肌及舌肌可見束顫。數年後可出現吞咽困難及吶吃。合併一些內分泌功能障礙,表現男性乳房女性化及原發性睾丸病變。
5.其他類型脊髓性肌肉萎縮
(1)遠端型脊髓性肌肉萎縮  為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者於20歲前發病,後者稍遲,且癥狀較輕。多數患者表現為緩慢進展的下肢遠端肌無力和萎縮,脛骨前肌和腓骨肌群更易受累。弓形足和脊柱側彎亦較常見。約半數病例上肢遠端也會受累,但程度較輕,無感覺障礙,周圍神經傳導速度正常。
(2)慢性不對稱型脊髓性肌肉萎縮  本型於16~45歲起病,男性患者為女性患者的兩倍。表現一個或多個肢体不對稱性肌萎縮,而無錐體束或延髓受累。肌無力可以近端或遠端為主,起病時相對局限於單個肢体。本型自然病程較長,甚至超過30年。
(3)肩胛腓型SMA  發病年齡30~40歲。表現肩胛帶肌及下肢遠端肌(尤其是腓腸肌)明顯無力和萎縮。弓形足也較常見。
(4)單肢型SMA  其發病年齡各異,男性多見。起病相對較快,而後進入非進展期。由於局限性前角細胞受損,多表現單臂明顯肌萎縮。EMG顯示僅限制於單個肢体的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。
(5)其他  此外尚有延髓脊髓性肌肉萎縮併發耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合徵)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合徵)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基己糖苷酯酶A缺陷等少見類型。

脊髓性肌肉萎縮檢查

1.實驗室檢查
2.其他輔助檢查
(1)CT肌肉掃描;
(2)電生理檢查。
3.病理檢查
肌肉活檢對確診SMA具有重要意義。其病理表現特征是具有失神經和神經再支配現象。

脊髓性肌肉萎縮診斷

根據本病僅累及下運動神經元,四肢呈進行性弛緩性癱瘓,近端重於遠端,下肢重於上肢等臨床表現,結合頸椎或腰椎影像學未見與臨床相一致的表現,以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點,一般不難做出診斷。
如有陽性家族史則更支持診斷。基因檢測可為確立診斷提供可靠的證據。依據臨床特點、發病年齡、預後和遺傳方式等再做出分型診斷。

脊髓性肌肉萎縮鑒別診斷

一般在本病早期或不典型病例,應註意與下列疾病鑒別:
1.新生兒型重症肌無力
其母均為重症肌無力患者,此與母親血液中抗Ach受體抗體通過胎盤到達胎兒體內有關。一般於出生後即表現吸吮困難、哭聲無力、四肢運動減少等癥狀。多數患兒於2~6周內癥狀逐漸好轉,且用膽鹼酯酶抑製劑治療有效。
2.先天性肌張力不全(Oppenheim病)
出生後出現肌張力低下,未見肌肉萎縮,肌電圖及肌肉活檢均無異常。
3.進行性肌營養不良
一般在SMA-Ⅱ、Ⅲ型患兒中需註意與Duchenne型或Becker型肌營養不良進行鑒別。後者幾乎均有假性肥大徵象,其血清CPK極高,特別在病程的早期階段,EMG和肌肉活檢均呈肌源性損害,故一般鑒別並不困難。SMA-Ⅳ型易與肢帶型肌營養不良和多發性肌炎等混淆,但從臨床表現、血清酶學、EMG以及肌肉活檢等方面的特點分析,也不難區別。

脊髓性肌肉萎縮併發症

不同類型SMA的癥狀體徵可以是本病表現,也可以看作本病併發症。另外,應註意繼發的肺部感染、尿路感染壓瘡等。

脊髓性肌肉萎縮治療

目前尚無治療本病的特效方法。支持和對症治療是本病的主要療法。應加強營養,註意提高機體抵抗力,積極預防呼吸道感染。可配合理療、針灸、按摩以及被動運動等方法,進行運動功能鍛煉並防止肢体攣縮。