產前檢查

產前檢查概述

產前檢查是指為妊娠期婦女提供一系列的醫療和護理建議和措施,目的是通過對於孕婦和胎兒的監護及早預防和發現併發症,減少其不良影響,在此期間提供正確的檢查手段和醫學建議是降低孕產婦死亡率和圍產兒死亡率的關鍵。

產前檢查檢查時間

根據中華醫學會圍產分會制定的指南要求推薦無妊娠合併症者妊娠10周進行首次產檢並登記信息後,孕期需7次規範化產檢,分別是16、18~20、28、34、36、38、41周;既往未生育過者,還應在25、31、40周分別增加1次,共計10次。低危孕婦產前檢查的次數,整個孕期7~8次較為合理,高危孕婦檢查次數增多,具體情況按照病情不同個體差異大。

產前檢查檢查內容

1.詳細詢問病史
內容包括年齡、胎產次、職業、月經史,瞭解初潮年齡及月經周期,若為經產婦,應瞭解以往分娩情況,有無難產史、死胎死產史,分娩方式,末次分娩或流產日期,新生兒情況,既往史有無高血壓心臟病等;本次妊娠過程,出現早孕反應的時間、程度,有無發熱病毒感染和其他不適,用藥情況等;丈夫健康情況,雙方家族史中需要註意有無出生缺陷和遺傳病,對於相關的疾病需要進行記錄。
2.推算預產期
按末次月經第一日算起,月份數字減3或加9,日數加7。如末次月經為3月5日,則其預產期為12月12日。需要註意月經不規律的孕婦由於排卵時間的異常而不能機械使用本方法確定預產期,可以根據早孕反應出現的時間,胎動開始時間,宮底高度等進行判定,必要時需要行超聲核對孕周。
3.全身檢查
(1)身高和體重/體重指數(BMI) 一般來講,身材矮小的孕婦骨盆狹窄的機會增加,而BMI值與妊娠預後有相關性,BMI指數高者孕期需要警惕妊娠期高血壓糖尿病等併發症發生。
(2)血壓測量  瞭解患者基礎血壓情況對於評估和判斷妊娠期循環系統的耐受性具有重要的意義,如慢性高血壓的患者需要早期積極控制血壓在生活和飲食方面需要得到更為專業的指導。
(3)口腔檢查  目前的研究表明牙周炎與感染性早產有密切的相關性,因此孕期牙齒的保健非常重要,當然計劃妊娠前對於口腔疾病進行徹底治療是非常重要的。
(4)心肺的聽診  瞭解心臟有無雜音,肺部有無基礎病變,尤其是既往有心肺疾病病史的孕婦在妊娠期負擔明顯加重,需要進行進一步的心肺功能的評估。
(5)下肢有無水腫  正常孕婦往往會有膝部以下的水腫而且休息後消退,如不消失而且伴有體重增加過多,則需要警惕妊娠期高血壓疾病的發生。
4.產科檢查
(1)測量宮高與腹圍  宮高是指恥骨聯合上緣至子宮底部的距離。宮底超過正常孕周的範圍時,需要考慮是否為雙胎妊娠巨大兒以及羊水過多,尤其是胎兒畸形引起的羊水量的異常增多。腹部過小則需要註意是否存在胎兒宮內發育受限,胎兒畸形等。
(2)胎心音聽診  胎心音往往在胎兒的背側聽診比較清楚,當子宮壁較敏感,或者肥胖等其他原已導致的胎位評估困難者有一定的幫助。
(3)陰道及宮頸檢查  陰道檢查往往在早孕期6~8周期間進行,需要註意無孕前檢查的孕婦需要進行常規的宮頸細胞學檢查以除外宮頸病變,如果發現有宮頸細胞學的異常需要酌情行陰道鏡檢查。在孕晚期可以在進行陰道檢查的同時學要進行骨盆測量,骨盆測量中最為重要的徑線是坐骨結節間徑,即骨盆出口平面的橫徑,如出口平面正常可以選擇陰道試產。骨盆外測量目前已經廢棄不用。
5.輔助檢查及其臨床意義
(1)血常規  一般在早孕期和晚孕期30周進行血常規的檢查。孕婦血液稀釋,紅細胞計數下降血紅蛋白值降至110g/L為貧血。白細胞自孕7~8周開始增加至30周增加至高峰,有時可以達到15×109/L,主要是中性粒細胞增加,需要與臨床感染性疾病進行鑒別。孕晚期檢查血常規註意有無出現貧血,及時補充鐵劑
(2)尿常規  孕期尿常規與非孕期一致,但由於陰道分泌物增多可能會對於結果有一定的干擾,在孕中晚期需要註意尿蛋白的情況。每次產前檢查的時候均需要進行尿常規的檢查。
(3)肝腎功能檢查  妊娠期肝腎負擔加重,需要瞭解早孕期肝腎功能狀態,如存在基礎病變需要進一步的檢查明確疾病的類型評估妊娠風險。有些妊娠併發症如先兆子癇和妊娠期急性脂肪肝均可以累及肝腎功能。在早孕期和晚孕期需要監測兩次。
(4)梅毒血清學檢查  患梅毒後妊娠的孕婦需要在孕期進行檢查,如早期妊娠感染梅毒需要根據情況給予治療,減少梅毒病原體對於胎兒的損害。
(5)乙型肝炎錶面抗原  乙肝孕婦可以通過母胎傳播而導致新生兒乙肝病毒感染,因此在早孕期即需要進行篩查,不提倡孕期進行乙肝免疫球蛋白的阻制,生後需要進行主動免疫聯合被動免疫預防新生兒肝炎
(6)ABO及Rh血型  主要與判斷和預防母兒血型不合有關,中國人Rh陰性血較為罕見,3~4‰。測定血型是因Rh陰性的孕婦由於丈夫為Rh陽性其胎兒血型為Rh陽性時出現母兒Rh血型不合,會引起胎兒的宮內水腫,嚴重時胎死宮內,需要給予及時地治療。ABO血型系統出現胎兒溶血的風險相對小。
(7)HIV篩查  在早孕期進行篩查,對於陽性病例進行診斷,按照HIV感染處理指南進行積極的處理。
(8)妊娠期糖尿病篩查  根據衛生部妊娠期糖尿病行業標準的要求在妊娠24~28周應進行75g糖耐量試驗,如空腹血糖,服糖後1小時和2小時血糖只要有一項超過臨界值即診斷妊娠期糖尿病,臨界值分別為5.1mmol/L,10.2mmol/L,8.5mmol/L。對於高危妊娠的孕婦可以依據情況提前進行篩查或者重覆篩查。
(9)孕婦血清學篩查  在各省市衛生局獲資質認證的醫院根據各醫院不同的條件進行各種相關的血清學篩查試驗。早孕期篩查試驗是指妊娠11~13+6周,應採用超聲測定胎兒頸部透明層厚度(NT)或綜合檢測NT,母血β-HCG及妊娠相關血漿蛋白A(PAPP-A),得出Down綜合徵的風險值。篩查結果為高危的孕婦,,可考慮絨毛活檢(CVS)進行產前診斷。中孕期篩查可等到妊娠中期再次血清學篩查後,可以結合早孕期的篩查結果或者獨立計算罹患風險值,決定是否進行產前診斷。妊娠14~20周是中孕期篩查的窗口期,多為血清學二聯篩查(AFP和游離β-HCG)或者三聯篩查(AFP、游離β-HCG、游離mE3)。血清學篩查結果包括21三體,18三體和神經管畸形的風險值,其中前2者需要進行染色體核型的進一步檢查,而後者只需要進行系統的超聲檢查。
(10)超聲檢查  是妊娠期中最為重要的檢查項目,在妊娠7~8周時超聲檢查有助於判斷是否為宮內妊娠,如果此階段並未出現陰道流血、腹痛等異常情況,建議第1次超聲檢查的時間安排在妊娠11~13+6周,在確定准確的孕齡同時測定胎兒頸部透明層厚度(NT)。妊娠18~24周時進行第2次超聲檢查,此時胎兒各器官的結構和羊水量最適合系統超聲檢查,全面篩查胎兒有無解剖學畸形,系統地檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢、臍動脈等結構。妊娠中期染色體異常的超聲軟指標包括胎兒頸部透明層厚度、胎兒鼻骨缺失或者發育不良、肱骨股骨短小、腸管強回聲、心臟結構異常、三尖瓣反流、心室內強回聲光點、腎盂擴張、脈絡膜囊腫等,通過以上檢查可以提高胎兒非整倍體異常的檢出率。妊娠30~32周進行第3次超聲檢查,目的是瞭解觀察胎兒生長髮育狀況,胎盤位置及胎先露等。妊娠38~40周進行第4次超聲檢查,目的是確定胎盤的位置及成熟度、羊水情況、估計胎兒大小。正常情況下孕期按上述4個階段做4~5次B超檢查已足夠,但孕期出現腹痛、陰道流血、胎動頻繁或減少、胎兒發育異常及胎位不清等,則需根據情況酌情增加檢查次數。
(11)電子胎心監護  妊娠34~36周開始,應每周進行1次電子胎心監護。37周後根據情況,每周行1~2次。若系高危孕婦尤其存在胎盤功能下降風險者應增加胎心監護的次數。
(12)心電圖檢查  首次產檢和妊娠32~34周時,分別做1次心電圖,由於在孕晚期存在血容量的增加需要瞭解孕婦的心臟功能的情況,必要時需要進行超聲心動的檢查。

產前檢查特殊人群的相關檢查

1.TORCH的篩查
包括風疹病毒(RV)、弓形蟲(TOX)、巨細胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒(HSV)及其他。如孕婦出現與以上病毒相關的感染癥狀或者胎兒超聲檢查異常時可以進行檢查,如果出現TORCH~IgM陽性者需要判斷其是否為原發感染。需要警惕一點,母體感染並不意味著胎兒感染,要確認胎兒是否感染還需進行確診檢查。
2.胎兒纖連蛋白的篩查及超聲評估宮頸長度
對於有晚期流產或者早產風險的孕婦可以進行檢測,協助預測其不良結局發生的風險。宮頸長度小於2.5cm結合FFN陽性可以用來篩選真性早產的孕婦。
3.甲狀腺功能減退的篩查
妊娠合併甲狀腺功能減退的發生率約為0.9%,對於高危病例可以進行篩查,但是目前尚沒有證據支持針對所有孕婦進行甲狀腺功能減退的篩查。

產前檢查產前診斷

在遺傳咨詢的基礎上,主要通過遺傳學和影像學檢查,對高風險胎兒進行明確診斷的過程,對於降低出生缺陷率和圍產兒死亡率和提高人口素質有著重要的意義。
按照衛生部行業管理規定,產前診斷門診設立在由衛生行政機構認可的醫療機構內,由經過專業培訓的醫生進行遺傳咨詢或者婦產科產前咨詢,醫師應瞭解孕婦的個人史、既往史、產前診斷指徵,幫助孕婦正確理解胎兒可能罹患染色體病的風險,以及該染色體病的臨床表現。同時,還應讓孕婦理解採取介入性取材手術可能發生的各種併發症的風險。對於年齡在35歲以上,或者符合其他產前診斷指徵的孕婦,均應推薦其做產前診斷。
細胞遺傳學產前診斷指徵有以下幾個方面:35歲以上的高齡孕婦;產前篩查出來的胎兒染色體異常高風險的孕婦;曾生育過染色體病患兒的孕婦;產前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的孕婦;夫婦一方為染色體異常攜帶者;醫師認為有必要進行產前診斷的其他情形。常用的介入性產前診斷手術:絨毛取材術、羊膜腔穿刺術和經皮臍血管穿刺術,實施孕周分別在孕10周~13+6周、孕16周~22+6周和孕18周之後進行。醫師應選擇合適的時期和方法進行產前診斷,手術前醫師應正確掌握產前診斷及取材手術的適應證和禁忌證,並完成必要的檢查。
參考資料:
1.常規產前檢查的方案及規範.中國婦產科在線[引用日期2012~08~13].