滲出性中耳炎

滲出性中耳炎概述

耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎症。兒童發病率較高,是引起小兒聽力下降的常見原因之一。據國外統計顯示,約50%以上的嬰兒患有本病,兒童的高發年齡為5歲。在我國,學齡前兒童約90%的兒童患過滲出性中耳炎,多數在6月~4歲之間。

滲出性中耳炎病因

耳炎病因複雜,主要包括咽鼓管功能障礙、感染因素及免疫反應。兒童的高發病率與多種因素有關,首先,小兒的咽鼓管接近水平位,且管腔較短,內徑較寬,故小兒的咽部感染易經此管傳入鼓室。其次,腺樣體肥大及與慢性鼻竇炎並存,可壓迫、堵塞咽鼓管咽口。最後,兒童咽鼓管黏液纖毛清除系統不能有效排出中耳及管腔內的分泌物。成人患者則與鼻咽部各種良性或惡性占位病變(如鼻咽癌、鼻咽纖維瘤等),鼻腔和鼻竇疾病(鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎鼻息肉等)關係密切,此外,放療後放射性損傷咽鼓管也是原因之一。

滲出性中耳炎分類

(3周以內)、亞急性(3周~3個月)和慢性(3個月以上)滲出性中耳炎。慢性滲出性中耳炎是由急性滲出性中耳炎未得到及時而恰當的治療,或由急性滲出性中耳炎反覆發作、遷延、轉化而來。

滲出性中耳炎臨床表現

癥狀
聽力下降、耳痛、耳內閉塞感,耳鳴。成人和兒童亦有差別,小兒大多無聽力下降的主訴,幼兒可表現為言語發育延遲,學齡前兒童常表現為對父母的呼喚不理睬,家長誤認為其註意力不集中。
2.學齡兒童
以學習成績下降,看電視時要求過大的音量等為主要表現。如果小兒僅有一耳患病,另側耳聽力正常,可長期不被察覺而於常規的體檢時方被髮現。
3.成年人
耳內閉塞感或悶脹感是成年人常見的主訴,有力捏鼻鼓氣、按捺耳屏、打呵欠時耳悶癥狀可暫時得以緩解,有時伴耳鳴。一般聽力下降不明顯,患者訴自聲過響,聽力可隨頭位變動而變化,當中耳液體黏稠時,聽力則不因頭位的變動而改變。另外,急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史。以後出現耳痛,疼痛可輕可重,有患兒因耳痛而夜間來急診,慢性者無耳痛。

滲出性中耳炎檢查

查鼓膜,急性期鼓膜鬆弛部充血,緊張部周邊有放射狀擴張的血管紋,鼓膜內陷。鼓室積液時,鼓膜色微黃或桔黃色,鼓膜活動受限,可見線形液平面或氣泡。頑固性分泌性中耳炎,可出現“藍鼓膜”樣改變,註意要和外傷後鼓室積血相鑒別。聲導抗圖對滲出性中耳炎的診斷具有重要價值。平坦型(B型)為本病的典型曲線,高負壓型(C型)示咽鼓管功能不良,鼓室負壓>200daPa,大多示鼓室內有積液。
根據病史及對鼓膜的仔細觀察,結合聲導抗測試結果,滲出性中耳炎診斷一般並不困難。
值得註意的是,由於4個月以內嬰兒機械-聲學傳導機制與大齡兒童不同,故4月以上的兒童作聲導抗時,採用標準226Hz探測音,4月以內的兒童,則採用較高探測音頻率。成人患者,純音測聽可作為常規檢查項目,純音聽力圖多為輕度傳導性聾。聽力損失以低頻為主。必要時作診斷性鼓膜穿刺術確診。

滲出性中耳炎診斷

及對鼓膜的仔細觀察,結合聲導抗測試結果,滲出性中耳炎診斷一般並不困難。必要時作診斷性鼓膜穿刺術確診。

滲出性中耳炎鑒別診斷

側長期分泌性中耳炎,應行鼻咽部檢查排除鼻咽癌。對於一些患者,難以與其他疾病所引起鼓膜像(如鼓室球瘤)相鑒別,未明確診斷,可暫時試驗性治療或不治療,因不少滲出性中耳炎有自限性,積液可經咽鼓管排出或自行吸收,待患者複診時根據鼓膜有無轉歸再做診斷。

滲出性中耳炎治療

治療
急性滲出性中耳炎可用抗菌藥物,如阿莫西林琥乙紅黴素頭孢拉定,但療程不宜過長。伴有鼻塞癥狀時,可短期使用類固醇鼻噴劑或麻黃素類滴鼻劑。超過14天,可停藥觀察,成人尚可行咽鼓管吹張治療。
2.手術治療
不屬滲出性中耳炎的主要治療手段,由於不少滲出性中耳炎有自限性,所以對無癥狀、聽力正常、病史不長的輕型患兒,可在專科醫師的指導下密切觀察,而不急於手術治療。手術醫師應嚴格掌握手術適應證,術前及術後詳細告知患兒家長術後護理及定期門診隨訪。成人滲出性中耳炎患者首診時,特別是在分泌性中耳炎的急性期,可行鼓膜穿刺術,既可作為滲出性中耳炎的診斷方法之一,又可取得治療效果,必要時可重覆進行。當經鼓膜穿刺術不能抽吸出積液,中耳積液比較黏稠,則改行鼓膜切開術。因鼓膜穿刺術和鼓膜切開術有創傷性及小兒無法配合,故我們較少用於小兒,而常規選擇另一種手術方式針對小兒,即置管術。置管術是經鼓膜放置一個通氣管於鼓室內,使中耳和外耳道直接相通,從而改善中耳通氣引流的手術。
(1)手術適應證  ①慢性滲出性中耳炎  抗生素治療無效。雙耳觀察3個月、單耳觀察6個月,如仍未痊愈再考慮置管。②複發性急性滲出性中耳炎  特別是預防性抗生素無效時。過去6個月3次以上,或過去1年4次以上,最近又發作者。③反覆發作的滲出性中耳炎  每次發作均達不上慢性標準,但各次發作時間累計較長,例如過去12個月內有6個月滲出性中耳炎發現或懷疑併發化膿性中耳炎,鼓膜穿刺或鼓膜切開後置管可以促進中耳液體流出並改善通氣。④咽鼓管功能不良  不論是否伴有中耳積液。⑤持續性或反覆發作  用藥不能緩解,或在中耳重建手術時。⑥聽力下降>40dB(通常是波動性)  平衡障礙或眩暈、耳鳴、自聽增強,明顯內陷袋。⑦氣壓傷  特別是預防複發,如準備飛行、潛水、高壓氧治療時。⑧不張性中耳炎(特別是後上內陷袋)。⑨中耳積液黏稠或膠耳。
(2)手術方法  部分患兒家長心理畏懼、不願意接受手術,導致患兒治療延誤。有鑒於此,下麵我將對置管術的手術方法作一簡要介紹,術前根據患兒病情選擇合適的通氣管類型,如需長時間留置通氣管,應使用T型管。小兒患者用全身麻醉,對於合作的年長兒童或成人用局部浸潤麻醉,在手術顯微鏡或耳內鏡下,鼓膜前上或前下象限切開,吸引器吸盡鼓室內液體。使用鱷嘴鉗耳科專用器械夾持置管前端插入鼓膜切口內,尾端留置於鼓膜外。吸乾積液、滲血。當器械經過外耳道時一定避免觸碰外耳道皮膚,減少不必要的損傷,此外,每種通氣管材質不同,決定鼓膜切口大小不同,如斜面硅膠通氣管材質較硬,宜小切口,而T型通氣管前端雙翼較長,材質較軟,鼓膜切口宜大。我術後常在術耳外耳道內置消毒棉纖,以吸收滲血和積液,預防通氣管周圍血、阻塞,24小時後取出棉纖。
3.病因治療
病因治療也極其重要,尤其對反覆發作的滲出性中耳炎,鼻內窺鏡檢查證實患兒腺樣體肥大,引起鼻塞、打鼾應作腺樣體切除術,如合併扁桃體炎反覆發作,可一併切除。成人應積極治療鼻腔、鼻竇疾病,包括做鼻息肉摘除術下鼻甲部分切除術、鼻中隔黏膜下矯正術等。成人頑固性滲出性中耳炎宜行顳骨CT掃描,如發現鼓室或乳突內有肉芽,應做鼓室探查術或單純乳突鑿開術。

滲出性中耳炎隨訪

護理及定期門診隨訪需要家長的配合。在洗澡或洗頭時術耳切勿進水,不宜游泳。術後2周避免感冒。術後每隔三個月,門診隨訪觀察通氣管的位置、有無痂皮阻塞、脫出或感染,如有痂皮應清理。
術後家長最關心的是取管的時間,目前對於取管時間尚無統一規定,我建議留置時間為1年~1年半,除耳朵不要進水外,通氣管留置對患兒沒有太大影響,在1年左右的時候多數會自行脫管,這樣鼓膜穿孔愈合率高,並且避開了兒童分泌性中耳炎的好發階段(2~5歲)。而咽鼓管狹窄、顱底手術後咽鼓管斷裂及良惡性腫瘤則考慮永久性留置。

滲出性中耳炎註意事項

情況時應及時將通氣管取出:
1.肉芽組織形成導致通氣管阻塞,雙氧水洗耳、抗生素滴耳液滴耳仍不能消除。
2.通氣管移行到中耳腔。
3.遷延為慢性中耳炎
置管術後可能會出現一些問題,需要註意,但即使出現會有解決的辦法。術後耳朵進水或感冒引起急性中耳炎,耳朵流水是常見的問題之一,處理方法是儘早使用滴耳液(如0.3%氧氟沙星滴耳液),根據癥狀嚴重程度必要時口服抗生素,不僅可以縮短病程,緩解病情,還能避免發展成慢性化膿性中耳炎。其次,置管脫出於外耳道也較常見,短期內脫管可見於置管時處於急性中耳炎發作期,故急性中耳炎發作期置管,術後必須口服敏感抗生素或/和抗生素滴耳液。自行脫管的時間有長有短,術後短期內(比如3、4月)脫管中耳炎易複發,但為什麼會短期內脫落很難說清,可能與通氣管周圍痂皮多有關。通氣管脫落於鼓室罕見,如出現,家長不必慌張,通氣管具有生物相容性,不會引起異物反應,也不會導致中耳炎,通常在鼓膜切口處將通氣管吸出。最後,頑固性滲出性中耳炎因反覆長期置管,鼓膜可出現鈣化斑。

滲出性中耳炎預防

性中耳炎患者預後較好,能自愈。但易複發並可發展為粘連性中耳炎,膽固醇肉芽腫、鼓室硬化甚至中耳膽脂瘤。病程較長而延誤治療的小兒患者,有可能影響言語發育、學習以及與他人交流能力。故早期發現,積極合理的治療十分重要。