腦血管病

腦血管病概述

腦血管病(cerebralvascular diseases),泛指腦部血管的各種疾病,包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內血管畸形、腦動靜脈瘺等,其共同特點是引起腦組織的缺血或出血性意外,導致患者的殘廢或死亡,發病率占神經系統總住院病例的1/4~1/2。

腦血管病病因

腦血管病的常見疾病、病理變化和特點:
1.動脈粥樣硬化
循環血中長期膽固醇和低密度脂蛋白過高和高密度脂蛋白過低所致。
2.脂肪透明樣變性與纖維蛋白壞死
高血壓引起,見於直徑小於200μm的穿動脈壁上,好發於基底節、內囊和丘腦。
3.纖維肌肉發育不良
特點是腦動脈的中層發生節段性纖維組織增生和退變,引起動脈的環形狹窄、區域性管壁中層薄弱和彈力層斷裂,最終使動脈管腔擴大甚至動脈瘤形成,也可引起動靜脈瘺、動脈瘤或缺血性腦梗死
4.亞急性動脈硬化性腦病(Bingswanger病)
特點為腦皮質下有局竈性的膠質增生和白質的退行性變,鏡下可見小動脈受累最多,常見基底節區多發性腔隙性梗死,患者常有長期的高血壓病史伴進行性痴獃
5.澱粉樣血管病變
特點為腦的中、小型動脈的中、外膜內有嗜剛果紅的澱粉樣物質沉積,受累動脈以軟腦膜下皮質支為多,是皮質下或腦葉出血的常見原因,好發於老年人的頂葉和枕葉。
6.血管炎
多與免疫機制有關,可引起管腔狹窄、閉塞,最終導致腦出血、腦梗死。
7.靜脈及靜脈竇血栓形成
腫瘤壓迫、癌細胞栓塞、靜脈竇旁炎症、白血病、妊娠等影響血液凝集、血管壁損傷或阻礙靜脈迴流時引起。
8.腦血管痙攣
常見於蛛網膜下腔出血後,常發生於起病後48~72小時,至第5~7天達高峰,可持續3~4周。

腦血管病檢查

1.實驗室檢查
2.電生理檢查
腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化;體感和腦乾誘發電位有助於診斷。
3.心血管系統檢查
4.腦脊液檢查
對CT陰性的SAH(蛛網膜下腔出血)有確診意義,對結核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助於病因診斷。
5.眼底檢查
(1)眼底動脈(視網膜中央動脈)可作為觀察頸內動脈病變的一個窗口。
(2)蛛網膜下腔出血時,眼底可見玻璃體膜下片狀出血,1~2周後仍可見出血跡象。
(3)視網膜動脈的神經纖維層呈鬆散的棉花樣,是反映頸內動脈供血障礙的間接證據。
(4)腦栓塞性病變時,視網膜血管內可發現乳白色發亮的栓子,表明其來自頸動脈的粥樣硬化斑塊。
(5)長期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側可能有頸內動脈的閉塞或部分狹窄。
6.特殊檢查
(1)頭部CT  為首選,可快速鑒別腦出血、蛛網膜下腔出血和缺血性腦血管病
(2)MRI(磁共振成像)  ①對早期腦缺血性卒中較CT敏感,對顱後窩小腦和腦乾的梗死竈更具優越性②對早期腦出血不如CT敏感,對亞急性出血較易識別③一般建議對蛛網膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷,對腦缺血性卒中(腦梗死)多用MRI。
(3)正電子發射斷層掃描(PET)  能檢測腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學指標,從而判斷缺血性病變是否可逆、有無其他特殊信息可供治療選擇的參考、監測判斷治療效果並與病程中複雜異常表現相聯繫。
(4)單光子發射計算機斷層(SPECT)  可瞭解腦的血流灌註、代謝、神經受體等功能變化,為早期診斷各類腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。
(5)多普勒  瞭解血管內血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小,並結合頻譜分析、血流阻力、脈動指數、壓迫試驗、藥物試驗等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學等等。

腦血管病診斷與鑒別診斷

1.詳細詢問
發病情況、癥狀出現程序、過去病史、存在的腦血管病危險因素(家族史、煙酒嗜好、肥胖、避孕藥等)。
2.體格檢查
發現陽性神經系統體徵。
3.初步判斷
(1)有無腦部病變。
(2)病變的病理性質(出血、梗死、混合性病變)。
(3)病變的部位(大腦、小腦、腦乾,瀰漫、局限)。
(4)涉及的腦血管(頸部、顱內,頸動脈系、椎動脈系,ICA、MCA、ACA、PCA等)。
(5)可能的病因(高血壓、心源性、先天性、代謝病、腦損傷等)。
4.實驗室檢查
5.電生理檢查
腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化;體感和腦乾誘發電位有助於診斷。
6.心血管系統檢查
7.腦脊液檢查
對CT陰性的SAH(蛛網膜下腔出血)有確診意義,對結核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助於病因診斷。
8.眼底檢查
(1)眼底動脈(視網膜中央動脈)可作為觀察頸內動脈病變的一個窗口。
(2)蛛網膜下腔出血時,眼底可見玻璃體膜下片狀出血,1~2周後仍可見出血跡象。
(3)視網膜動脈的神經纖維層呈鬆散的棉花樣,是反映頸內動脈供血障礙的間接證據。
(4)腦栓塞性病變時,視網膜血管內可發現乳白色發亮的栓子,表明其來自頸動脈的粥樣硬化斑塊。
(5)長期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側可能有頸內動脈的閉塞或部分狹窄。
9.特殊檢查
(1)頭部CT  為首選,可快速鑒別腦出血(均勻一致的高密度、沒有腦回形態)、蛛網膜下腔出血(腦溝、腦池的密度增高)和缺血性腦血管病(發病6小時後可見低密度竈,但中線結構移位不多見)。
(2)MRI(磁共振成像)  ①對早期腦缺血性卒中較CT敏感,對顱後窩小腦和腦乾的梗死竈更具優越性②對早期腦出血不如CT敏感,對亞急性出血較易識別③一般建議對蛛網膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷,對腦缺血性卒中(腦梗死)多用MRI。
(3)正電子發射斷層掃描(PET)  能檢測腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學指標,從而判斷缺血性病變是否可逆、有無其他特殊信息可供治療選擇的參考、監測判斷治療效果並與病程中複雜異常表現相聯繫。
(4)單光子發射計算機斷層(SPECT)  可瞭解腦的血流灌註、代謝、神經受體等功能變化,為早期診斷各類腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。
(5)多普勒  瞭解血管內血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小,並結合頻譜分析、血流阻力、脈動指數、壓迫試驗、藥物試驗等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學等等。
(6)氙增強CT(XeCT)  對腦血管病進行診斷、判斷預後和觀察治療效果。
(7)腦血管造影  觀察腦部血管最直接的方法,能瞭解血管的形態、分佈、粗細、移位、閉塞、狹窄等,尚可觀察血管本身的病變(如腦動脈瘤和腦動靜脈畸形(AVM)等)。
(8)磁共振血管造影(MRA)  不適用於裝有起搏器或顱內有金屬異物者。
(9)非創傷性血管成像技術(CTA)  需要應用的造影劑較多,有可能產生藥物反應。

腦血管病治療

(一)內科治療
1.適用於全組的處理原則
(1)非手術治療為主者,和需手術處理者的術前、術中及術後,甚至終生都需要系統的非手術治療。
(2)治療的目的是為受損的腦組織提供正常的或有足夠營養的血液,維持腦的正常功能和活力,並從腦移去堆積的代謝產物。
(3)充分考慮並儘量發揮腦組織的自動調節機制和豐富的側支循環。
(4)消除危險因素和病因。
(5)完全卧床休息,監測生命體徵和神經體徵,避免精神和心理上的壓抑和刺激。
(6)發病初期無需常規使用抗生素,估計患者昏迷時間較長並已作氣管切開者可推薦使用。
(7)加強護理,預防各種併發症,包括吸入性和墜積性肺炎尿路感染皮膚壓瘡下肢靜脈血栓形成等。
2.適用於顱內出血
(1)控制血壓  原來有高血壓者降血壓需適度,以舒張壓維持在95mmHg左右為宜,以靜脈給予降壓藥為宜。
(2)給予止血劑  如立止血、氨基苯酸(止血芳酸,PAMBA)和6-氨基己酸等。
(3)保持呼吸通暢  昏迷較長的患者應行氣管切開。
3.適用於蛛網膜下腔出血者
(1)清除出血  有化學清除(Elliot溶液)和術中沖洗兩種方法,以後者為好。
(2)治療管腔狹窄  解除血管痙攣:常用方法有動脈內緩慢註射0.3%的罌粟鹼溶液、動脈內註射尼莫通溶液和“3H”治療(高血壓、高血容量和血液稀釋)。
(3)防止腦梗死  在患者血壓、糖尿病控制的前提下,可應用激素穩定溶酶體和細胞膜;鈣通道阻滯劑能阻止細胞內鈣超載,巴比妥鹽可縮小梗死面積。
4.適用腦缺血性卒中者
(1)治療TIA,最多見的原因為心髒的栓子脫落,應早期進行抗凝治療,口服華法林,維持量治療至少半年,多數可使TIA停發或少發,在繼以阿司匹林治療。
(2)控制高血壓。
(3)治療血液成分異常,如高血糖高血脂等。
(二)外科治療
1.腦缺血性卒中
(1)頸外動脈狹窄  可選做的手術有:①頸動脈血栓內膜剝離術(CEA)。②血管成形術,或自體大隱靜脈搭橋,或人造血管移植術。③頸部動脈旁路術  僅適用於顱外動脈完全閉塞者。④Fogarty導管法  為替代上述動脈旁路手術不能使用的備選方。
(2)顱內動脈的栓塞狹窄閉塞  可選用的手術有:①顱外-顱內動脈吻合術  常用的有顳淺動脈和大腦中動脈(STA-MCA)吻合術,枕動脈-小腦後下動脈(OA-PICA)吻合術。②(帶蒂或游離)大網膜顱內移植術(IOT)  適用於頸外動脈已結扎或閉塞者,或顱內動脈過於細小而不適合做動脈吻合者。③顳肌腦貼附術  適用於大網膜顱內移植不可能者。④顱內動脈血栓摘除術  適用於顱內頸內動脈或MCA主幹栓塞的病例,發病時間<24小時者。
2.出血性腦卒中
(1)顱血腫清除術  可分為顱骨瓣開顱或去顱骨開顱,手術結束時顱壓偏高者應去骨瓣減壓,出血破入腦室者應於腦室內留置導管做持續引流,或間歇向腦室內註入重組鏈激酶以促進血塊的溶化。
(2)單純顱骨鑽孔、穿刺血腫引流  僅限於緊急情況下作為爭取更多緩解時間,以便進一步為開顱手術作准備。
(3)立體定向腦血腫碎吸術  可行內鏡下血腫清除術。
3.其他腦血管病
(1)顱內動脈瘤的瘤頸夾閉術。
(2)頸動脈海綿竇瘺的瘺口堵塞術。
(3)經皮血管腔內成形術。
(4)支架植入術,用於腦動脈管壁有損傷、有形成動脈瘤傾向者,如頸動脈損傷、頸動脈假性動脈瘤等。