慢性膿胸

慢性膿胸概述

根據膿胸的病程,可分為急性膿胸和慢性膿胸,除某些特殊感染,如結核桿菌真菌感染外,往往由於在急性膿胸未得到及時和適當的治療而形成了慢性膿胸。急性膿胸經歷6~8周後,膿腔未見消失,膿液稠厚並有大量沉積物,逐漸進入慢性期,形成慢性膿胸。慢性膿胸患者因長期感染,體質消耗,胸膜高度增厚,特別是壁層胸膜增厚尤為顯著。

慢性膿胸病因

慢性膿胸形成的主要原因有:
1.急性膿胸期未得到及時的治療或治療不當,如纖維素較多、膿液稠厚沒有及時做引流術;引流管太細;引流管放置位置過高或過深,引流不暢;或過早拔除引流管,膿胸尚未治愈等。
2.合併有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺,污染物質及細菌不斷進入胸膜腔。
3.膿腔內有異物存留,如彈片、死骨片,換藥時不慎遺留的棉球或短橡皮引流管等。
4.如果膿胸是繼發於肺膿腫、支氣管瘺、食管瘺、肝膿腫膈下膿腫、脊椎骨髓炎等疾病,在原發病變未治愈之前,膿胸也很難治愈,形成慢性膿胸。
5.肝或膈下膿腫潰破入胸膜腔引起膿胸,原發膿腫未得到及時治療。
6.某些特殊感染,如結核桿菌、真菌感染。

慢性膿胸臨床表現

慢性膿胸患者,由於厚層纖維板的形成,膿液中毒素的吸收較少,臨床上急性癥狀如高熱、多汗和白細胞數增高等現象明顯減輕,但由於長期消耗,患者常有消瘦低熱貧血、低血漿蛋白等,並有慢性咳嗽、濃痰、胸悶不適等癥狀。
查體可見患側胸壁塌陷,呼吸運動受限制;叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音明顯減低或消失;氣管、縱隔及心臟均向患側偏移或脊柱側彎。合併支氣管胸膜瘺者,當患者向健側卧時嗆咳加重,咳出的痰液與膿胸的膿液性狀相同。長期患病者可出現杵狀指、趾。

慢性膿胸檢查

1.X線檢查
患側胸膜肥厚,有時有片狀鈣化陰影,患側肋間隙窄,肋骨常呈三角形改變。氣管和心影都向患側偏移。如果胸痹有引流竇道存在,經導管內註入碘油,可確定膿胸的大小、位置和範圍,有無支氣管胸膜瘺,對考慮手術治療方案有幫助。
2.CT檢查
可清楚顯示胸膜增厚的位置、範圍、程度、膿腔的大小和部位,纖維板和肺的關係,肺不張和肺部病變的情況,對確立手術方案有指導意義。

慢性膿胸診斷

慢性膿胸患者都有急性膿胸史,診斷並不困難,根據臨床表現、檢查均能明確診斷。

慢性膿胸治療

慢性膿胸的治療原則是消除致病原因,閉合膿腔。絕大多數患者需手術治療。
在治療過程中,必須註意全身情況,鼓勵患者多活動,增強心肺功能。補充營養,提高血漿蛋白、糾正貧血,痰量及膿液排出減少至最低水平,方可進行較大的手術。
1.改進引流
對於已做了引流但引流管過細,或引流管位置不合適,長期瀦膿影響愈合,則應重新置管引流。如肺內或鄰近器官無病變,膿胸病期不過久,部分患者可隨引流的改進而獲得治愈。
2.胸膜纖維板剝脫術
範圍較大的慢性膿胸,剝除臟、壁層胸膜上的纖維板,即徹底切除膿腔壁,解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定,肺可重新擴張,膿腔消失,胸廓的呼吸運動亦可得以恢復。但手術時機的選擇至關重要。對於病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸壁不能從胸膜上剝除,手術損傷大、出血多,如有繼發性肺組織纖維性變時,術後肺仍不能膨脹,手術就達不到預期效果。如肺內有廣泛破壞性病變、結核性空洞或支氣管擴張時均不宜施行胸膜纖維板剝脫術,因此該手術適用肺內無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸,早期進行效果最好。
3.胸膜內胸廓改形術(改良Schede術)
切除膿腔外側壁的肋骨和增厚的壁層胸膜,使其餘的胸壁軟組織(包括肋骨膜、肋間神經血管)塌陷並與膿腔內側壁對合,並清除臟層胸膜錶面的肉芽組織,以促進膿腔消失,若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術後放置引流管和加壓包扎,是保證手術效果的重要措施之一。本方法適用於胸膜增厚比較嚴重的患者。
對有支氣管胸膜瘺的結核性或非結核性患者應用不鏽鋼絲縫合瘺口,再用肋間肌加固,然後作胸膜內胸廓成形術。
4.胸膜外胸廓改形術
切除患側部分肋骨和增厚的臟層胸膜纖維板,使胸壁塌陷膿腔閉合,而達到治療目的。適用於胸膜增厚不太嚴重而肺內又有病變,如活動性結核,或作包膜剝脫後肺不能膨脹的患者。
胸廓成形可造成一定的胸廓畸形,並對患側肺功能造成長期損害,但對病期已久,肺部不易複原的慢性膿胸患者,不失為行之有效的根治方法。
5.胸膜肺切除術
如慢性膿胸同時合併有肺內廣泛嚴重病變,如有結核空洞、支氣管擴張或高度狹窄等,其他手術方法還不能根治,則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應證。但此類手術較為複雜,出血多,危險性較大,手術適應證應嚴格掌握。