註意缺陷多動障礙

註意缺陷多動障礙概述

註意缺陷多動障礙(ADHD),在我國稱為多動症,是兒童期常見的一類心理障礙。表現為與年齡和發育水平不相稱的註意力不集中和註意時間短暫、活動過度和衝動,常伴有學習困難、品行障礙和適應不良。國內外調查發現患病率3%~7%,男女比為4~9:1。部分患兒成年後仍有癥狀,明顯影響患者學業、身心健康以及成年後的家庭生活和社交能力。

註意缺陷多動障礙病因

本病的病因和發病機制不清,目前認為是多種因素相互作用所致。
1.遺傳
家系研究、雙生子和寄養子的研究支持遺傳因素是ADHD的重要發病因素,平均遺傳度約為76%。
2.神經遞質
神經生化和精神藥理學研究發現,大腦內神經化學遞質失衡,如患者血和尿中多巴胺去甲腎上腺素功能低下,5-HT功能下降。有學者提出了ADHD的多巴胺、去腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)假說,但尚沒有哪一種假說能完全解釋ADHD病因和發生機制。
3.神經解剖和神經生理
結構磁共振成像(MRI)發現患者額葉發育異常和雙側尾狀核頭端不對稱。功能MRI還發現ADHD患者存在腦功能的缺陷,如額葉功能低下,在額葉特別是前額葉、基底節區、前扣帶回皮質、小腦等部位功能異常激活。
4.環境因素
包括產前、圍生期和出生後因素。其中與妊娠和分娩相關的危險因素包括ADHD患者母親吸煙和飲酒、患兒早產、產後出現缺血缺氧性腦病以及甲狀腺功能障礙。與ADHD發生有關的兒童期疾病包括病毒感染腦膜炎腦炎、頭部損傷、癲癇、毒素和藥物。更多存有爭議的因素包括營養不良、與飲食相關的致敏反應、過多服用含食物添加劑的飲料或食物、兒童缺鐵、血鉛水平升高、血鋅水平降低與ADHD發生有關,但目前證據尚不充分。
5.家庭和心理社會因素
父母關係不和,家庭破裂,教養方式不當,父母性格不良,母親患抑鬱症,父親有衝動、反社會行為或物質成癮,家庭經濟困難,住房擁擠,童年與父母分離、受虐待,學校的教育方法不當等不良因素均可能作為發病誘因或癥狀持續存在的原因。

註意缺陷多動障礙臨床表現

1.註意缺陷
表現為與年齡不相稱的明顯註意集中困難和註意持續時間短暫,是本症的核心癥狀。患者常常在聽課、做作業或其他活動時註意難以持久,容易因外界刺激而分心。在學習或活動中不能註意到細節,經常因為粗心發生錯誤。註意維持困難,經常有意迴避或不願意從事需要較長時間持續集中精力的任務,如課堂作業或家庭作業。做事拖拉,不能按時完成作業或指定的任務。患者平時容易丟三落四,經常遺失玩具、學習用具,忘記日常的活動安排,甚至忘記老師佈置的家庭作業。
2.活動過多
表現為患者經常顯得不安寧,手足小動作多,不能安靜坐著,在座位上扭來扭去。在教室或其他要求安靜的場合擅自離開座位,到處亂跑或攀爬。難以從事安靜的活動或游戲,一天忙個不停。
3.行為衝動
在信息不充分的情況下快速地做出行為反應。表現衝動,做事不顧及後果、憑一時興趣行事,為此常與同伴發生打鬥或糾紛,造成不良後果。在別人講話時插嘴或打斷別人的談話,在老師的問題尚未說完時便迫不及待地搶先回答,不能耐心地排隊等候。
註意缺陷、活動過多和行為衝動是ADHD的核心癥狀,具有診斷價值。
4.學習困難
因為註意障礙和多動影響了患者在課堂上的聽課效果、完成作業的速度和質量,致使學業成績差,常低於其智力所應該達到的學業成績。
5.神經系統發育異常
患者的精細動作、協調運動、空間位置覺等發育較差。如翻手、對指運動、系鞋帶和扣紐扣都不靈便,左右分辨困難。少數患者伴有語言發育延遲、語言表達能力差、智力偏低等問題。
6.品行障礙
註意缺陷多動障礙和品行障礙的共病率高達30%~58%。品行障礙表現為攻擊性行為,如辱罵、打傷同學、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等,或一些不符合道德規範及社會準則的行為,如說謊、逃學、離家出走、縱火、偷盜等。
7.成人ADHD
對兒童ADHD不管治療與否,其中60%~70%到了成人仍然遺留有癥狀,部分可達到成人ADHD的診斷標準。成人ADHD的臨床表現與兒童ADHD有差別,以“註意缺陷”為主要表現,“活動過多”會減少。由於患者衝動,行事魯莽草率,易於與同事發生衝突,容易因衝動而經常變換工作,開車容易衝動、不遵守交通規則造成交通事故。對成人ADHD患者的癥狀評估一般要求助於配偶、父母、同事或上司等與患者關係密切者。

註意缺陷多動障礙檢查

體格檢查、精神狀況檢查、智力粗查等。

註意缺陷多動障礙診斷

正確診斷要依賴詳細的病史,包括從父母、老師處獲得的資料;然後進行相應檢查,所查神經系統體徵對排除某些神經系統疾病有積極意義;精神狀況要著重語言發育情況、智力檢查等以排除相應發育問題。
1.起病於6歲以前,癥狀持續存在超過6個月。
2.註意缺陷和活動過度必須同時存在,而且在家庭、幼兒園、學校或診室一個以上場合中表現突出。
3.衝動性、行為魯莽、學習困難、品行問題可以存在,但不是診斷必要條件。
4.同時存在多動和品行障礙的特征,多動廣泛而嚴重則診斷為“多動性品行障礙”。
5.與其他行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存在時,應優先考慮此類疾病,而非先診斷多動障礙。美國《精神障礙診斷與統計手冊》第四版(DSM-IV)根據癥狀維度將ADHD分為3個主要亞型:
(1)註意缺陷為主型(ADHD-I),主要表現為難以保持註意力集中、容易分心、做事有始無終等;
(2)多動-衝動為主型(ADHD-HI),主要表現為過度活動、喧鬧等;
(3)混合型(ADHD-C),註意缺陷癥狀及多動衝動癥狀均較突出。DSM-IV關於ADHD的診斷標準有兩個優點:其一是能夠對ADHD進行分型;其二是可以根據癥狀條目對ADHD的嚴重程度進行劃分。

註意缺陷多動障礙治療

對導致ADHD病因中的環境因素進行早期的產前識別、必要的實驗室檢查,然後進行預防和治療。對幼兒園和小學兒童進行ADHD的早期篩查,在社區和學校隊重點人群加強ADHD相關知識的宣傳和培訓工作,提高家長、老師、基層保健醫生對ADHD癥狀的早期識別水平,及早讓患者診治,提高ADHD的早期識別水平和診治水平,減少疾病對自身、家庭和社會的危害。
治療上,根據患者及其家庭的特點制定綜合性干預方案。藥物治療能夠短期緩解部分癥狀,對於疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多地依靠非藥物治療方法。
1.心理治療
主要有行為治療和認知行為治療兩種方式。患者同伴關係不良,對別人有攻擊性語言和行為,自我控制能力差等。行為治療利用操作性條件反射的原理,及時對患者的行為予以正性或負性強化,使患者學會適當的社交技能,用新的有效的行為來替代不適當的行為模式。認知行為治療主要解決患者的衝動性問題,讓患者學習如何去解決問題,識別自己的行為是否恰當,選擇恰當的行為方式。
2.藥物治療
藥物能改善註意缺陷,降低活動水平,在一定程度上提高學習成績,短期內改善患者與家庭成員的關係。
(1)中樞興奮劑  一線治療藥物,目前國內主要是哌甲酯及其控釋片。
哌甲酯,商品名利他林。低劑量有助於改善註意力,高劑量能夠改善多動、衝動癥狀,減少行為問題。
中樞興奮劑僅限於6歲以上患者使用。因有中樞興奮作用,晚上不宜使用,藥物副作用有食欲下降、失眠頭痛、煩躁和易怒等,尚不能確定是否影響生長髮育。中樞興奮劑可能誘發或加重患者抽動癥狀,共病抽動障礙患者不建議使用。長期使用中樞興奮劑時還必須考慮到物質濫用的問題。
(2)選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑  代表藥物托莫西汀,托莫西汀療效與哌甲酯相當,且不良反應少,耐受性好,已被列為ADHD的一線治療藥物。特點:每天給藥1次,療效可持續24小時;長期服用,無成癮性;該藥起效時間比中樞興奮劑緩慢,一般要在開始用藥1~2周後才能出現療效,不適用於需要急性治療的ADHD患者。最常見的不良反應是胃腸道反應,需餐後服藥。
3.行為管理和教育
教師和家長需要針對患者的特點進行有效的行為管理和心理教育,避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法,恰當運用表揚和鼓勵的方式提高患者的自信心和自覺性。當ADHD患兒的父母和校方確定患兒的病情或行為已經影響患兒參加學習的能力時,則患兒可以在學校里接受干預治療。可以將患兒的座位安排在老師附近,以減少患兒在上課時的註意力分散,課程安排時要考慮到給予患者充分的活動時間。
4.針對父母的教育和訓練
適合於伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當的患者。教育和訓練可採取單個家庭或小組的形式,內容主要有:給父母提供良好的支持性環境,讓他們學會解決家庭問題的技巧,學會與孩子共同制定明確的獎懲協定,有效地避免與孩子之間的矛盾和衝突,掌握正確使用陽性強化方式鼓勵孩子的良好行為,使用懲罰方式消除孩子的不良行為。