火器性顱腦損傷

火器性顱腦損傷概述

開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。平時以後者為多見,如刀、斧砍傷等,戰時由各種火器造成,兩者處理原則基本一致。但火器性腦損傷的傷情一般更複雜,更嚴重。

火器性顱腦損傷病因

高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱後,在腦內形成傷道。傷道內腦的病理改變為:
1.原發傷道區
指傷道中心區,內含有毀損與液化的腦組織碎塊、出血、血塊以及隨致傷物進入的顱骨碎片、頭髮、泥沙及彈片或槍彈等。
2.腦挫裂傷
由於高速投射物穿入顱腔後的瞬間,在腦內形成暫時性空腔,產生超壓現象,衝擊波向周圍腦組織傳遞,使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。
3.震蕩區
腦挫裂傷區以外為震蕩區。組織結構完整,神經元及神經纖維可因震蕩而發生暫時性功能抑制,不伴有其他繼發性損害,日後常能恢復。震蕩區的大小不一,範圍與傳遞給組織的能量有關。

火器性顱腦損傷臨床表現

1.意識障礙
傷後意識水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標,是手術指徵和預後估計的主要依據。但顱腦穿通傷有時局部有較重的腦損傷,可不出現昏迷。應強調連續觀察神志變化過程,如傷員在受傷當時無昏迷隨後轉入昏迷,或意識障礙呈進行性加重,都反映傷員存在急性腦受壓徵象。
2.生命體徵的變化
傷及腦幹部位等重要生命中樞者,可早期發生呼吸窘迫,緩慢或間歇性呼吸,脈搏轉為徐緩或細遠,脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭徵象。呼吸深慢,脈搏慢而有力,血壓升高的進行變化是顱內壓增高、腦受壓和腦疝的危象,常指示顱內血腫開放傷引起外出血,大量腦脊液流失,可引起休克和衰竭。
3.腦損傷癥狀
傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現相應的癥狀和體徵。蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激症。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。
4.顱內壓增高
火器傷急性期併發顱內血腫的機會較多,但瀰漫性腦水腫更使人擔憂,主要表現為頭痛,噁心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由於顱內感染、腦水腫,表現為腦組織突出形成腦蕈,意識下降和視盤水腫,如不及時處理,病情進一步惡化,可引起生命體徵變化,並最終出現腦疝體徵。
5.顱內感染
穿通傷的初期處理不徹底或過遲,易引起顱內感染。主要表現為高熱、頸強直、腦膜刺激症。
6.顱腦創口的檢查
這在顱腦火器傷的救治中是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數目、形態、出血、污染情況均屬重要,出入口的連線有助於判斷穿通傷是否橫過重要結構。

火器性顱腦損傷檢查

1.顱骨X線平片
拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷,顱內是否留有異物,並瞭解確切位置。
2.腦血管造影
腦血管造影可以提供血腫的部位和大小的信息,晚期顱內壓增高者,有助於腦膿腫的診斷,腦血管造影還有助於外傷性顱內動脈瘤的診斷。
3.顱腦CT掃描
CT掃描對顱骨碎片、彈片、創道、顱內積氣、顱內血腫、瀰漫性腦水腫和腦室擴大等情況的診斷,既準確又迅速,對火器傷療效的判斷和評估也有特殊價值。

火器性顱腦損傷診斷

根據外傷史及臨床表現,一般可明確診斷。

火器性顱腦損傷治療

1.急救和後送
(1)呼吸通暢  保持呼吸道通暢,防止窒息,因此患者宜取側俯卧位。
(2)防治污染和損傷  迅速包扎頭部和其他部位傷口,減少出血,有腦膨出時,用敷料繞其周圍,保護腦組織以免污染和增加損傷機會。
(3)防治休克  對休克傷員,應查明原因及時急救處理。
(4)處理顱內血腫  迅速處理危及生命的顱內血腫。
(5)預防性使用抗生素  常規註射破傷風抗毒素
2.顱腦清創
顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷,原則上均應早期徹底清創。
(1)分期處理  按清創處理的時限分早期、延期和晚期。①早期處理(傷後3日內),創傷尚無明顯感染,一般按徹底清創的原則進行。②延期處理(傷後4~6)日,創傷尚無明顯感染者,仍適於徹底清創,已有明顯感染者,應清理傷道並予引流。待感染局限後再行二期手術。③晚期處理(7日以上),創傷多已有明顯感染或化膿,宜於擴大骨窗,清除碎骨片,引流傷道,以後再行二期處理。
(2)清創術原則與方法  ①頭皮軟組織  切除不整齊與挫爛部分,按“S”形擴大原傷口,將頭皮下層組織中之頭皮、污物予清除,電凝止血,間斷縫合帽狀腱膜及頭皮,皮下置引流1~2日。②顱骨  處理時需顯露骨折中心部分及其周圍區,逐塊摘除游離和凹陷的碎骨片,清除污物,異物和血塊,使之成為整齊的圓形或卵圓形骨窗。如存在硬膜外血腫,需擴大骨窗清除血腫,同時應檢查硬腦膜有無破損,內在有無血腫,並決定是否切開硬腦膜探查。③穿透傷  將硬腦膜破損邊緣修理,或切開擴大顯露,以腦壓板或牽開器擴大傷道,吸除傷道內和傷道壁失活的腦組織、血塊及異物,確切止血。對過深難以達到的金屬物,不強求在一期清創中摘除,對可達到的金屬異物可直接或用磁性導針吸出。經過清創處理後,腦組織應較術前塌陷並出現腦搏動。如清創後,腦組織仍然膨出,無腦搏動。可能清創尚不徹底,傷道遠端可能還有血腫或異物,需查明原因處理。徹底清創後,原則上嚴密縫合硬腦膜。