小兒結核病

小兒結核病概述

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病,全身各個器官都可累及,但以肺結核最常見。小兒結核病指的是出生至16歲兒童所患結核病。小兒結核病的傳染源主要是成人患者,尤其是家庭內傳染極為重要,接觸活動性肺結核患者的小兒的結核病感染率、發病率患病率都較一般小兒顯著為高。小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎。小兒原發性肺結核的早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。小兒初染結核病是成年期續髮結核病的主要來源,因此要控制和消滅結核病,必須十分重視小兒結核病的防治。

小兒結核病病因

結核病的病原菌由科赫(koch)在1882年從患者的痰中發現,形如桿狀,故稱結核桿菌。因屬於分枝桿菌屬,又稱結核分枝桿菌。
1.結核桿菌的形態
結核桿菌細長,微彎,兩端鈍圓,常呈分枝狀排列,其長2~5微米,寬約0.2~0.5微米;在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細胞膜,內為細胞質膜,其中含有細胞質,內有許多顆粒,可能是線粒體類物質。結核桿菌用苯胺類染色後,不易為酸性脫色劑脫色,故又稱抗酸桿菌。
2.結核桿菌的生長特點
結核桿菌生長緩慢,其分裂繁殖周期為14~22小時,主要營養要求是甘油、天門冬氨酸或谷氨酸,以及無機鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等,為需氧菌,最適合生長環境為pH7.4,氧分壓(PO2)13.3~18.7kPa(100~140mmHg),當pH不適宜及PO2較低時,如閉合病竈及巨噬細胞內結核桿菌代謝不活躍,生長繁殖緩慢或停滯,但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日後複發之根源。
3.結核桿菌的分型
結核桿菌可分為4型:人型、牛型、鳥型和鼠型,對人有致病力者主要為人型,其次為牛型,感染鳥型者甚少,國內尚未見報道。牛型結核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善,飲用病牛的乳品而得,目前已少見。
4.結核桿菌的抵抗力
結核桿菌抵抗力較強,在室內陰暗潮濕處能存活6個月,結核桿菌在陽光直接照射下2小時死亡,紫外線照射只需10~20分鐘即可死亡。使用紫外線時,應註意照射範圍大小及照射距離遠近而決定照射時間,如距離1米,範圍1.2米,照射時間20分鐘,即可殺死結核桿菌。結核桿菌對酸、鹼和酒精等有較強的抵抗力,濕熱對其殺菌力較強,在65℃30分鐘、70℃10分鐘、80℃5分鐘,煮沸1分鐘即可殺死,乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死,因此乾熱滅菌時溫度要高,時間要長。一般來說,痰內結核桿菌消毒時間要長,因痰內黏蛋白在菌體周圍形成保護層,射線和消毒劑較難穿透,因此消毒痰須用5%石炭酸或20%漂白粉,消毒須經24小時處理才較為安全。5%~12%來蘇水接觸2~12小時,70%酒精接觸2分鐘均可殺死結核桿菌。
5.結核桿菌的耐藥性
抗結核藥物需長期使用,當不規則使用或藥物單用及劑量不足時,易出現耐藥菌株。實驗和臨床實踐證明:合併用藥可延緩或減少耐藥性的發生,近年來對原發耐藥菌株所致結核感染已越來越引起註意。
6.傳播途徑
(1)呼吸道傳染  是主要的傳染途徑,健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染,產生肺部原發病竈。
(2)消化道傳染  多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染人型結核桿菌的其他食物而得病,多產生咽部或腸道原發病竈。
(3)其他傳染  經皮膚傳染極少見,先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染,多於出生後不久發生粟粒性結核病,母親產前多患有全身性結核,主要為粟粒性結核病,或生殖器結核。

小兒結核病分型

1.原發性肺結核
2.血行播散性肺結核
包括粟粒性肺結核及亞急性、慢性血行播散性肺結核。
3.浸潤性肺結核
乾酪性肺炎和結核球也屬本型。
4.慢性纖維空洞性肺結核
5.結核性胸膜炎

小兒結核病臨床表現

除現病史,既往史和BCG(卡介苗)接種史外,應特別註意家庭病史,肯定的結核病接觸史對診斷有幫助,又應註意發病前急性傳染病史,特別是麻疹百日咳等常為導致結核發病的誘因,此外需詢問過去有無結核過敏表現如結節性紅斑皰疹結膜炎和結核菌素陽性反應等。
兒童患者主要表現為低熱和結核中毒癥狀,呼吸系統癥狀多不明顯,如出現咳嗽、多痰、咯血呼吸困難等,多為病情已經嚴重的表現。
肺部物理徵不明顯,與肺內病變不成比例,只有在病竈範圍廣泛瀰漫或有空洞時,才有相應的體徵,淺表淋巴結輕度或中等度腫大,肝脾可輕度腫大,此外應註意有無高度過敏表現,如結節性紅斑、皰疹性結膜炎和瘰癧性面容等。

小兒結核病檢查

1.X線檢查
X線檢查能指出結核病的範圍、性質、類型和病竈活動或進展情況,重覆檢查有助於結核與非結核疾患的鑒別,也可以作為治療過程中療效的判斷指標。
2.結核桿菌素試驗
結核桿菌感染後4~8周,身體對於結核蛋白產生過敏狀態,此時如作結核桿菌素試驗(結核桿菌素包括舊結核桿菌素OT和提純蛋白物質PPD),局部可發生反應,表示受試者已被結核菌感染,現已知結素反應屬於變態反應第Ⅳ型或稱遲髮型變態反應,其發生機制是小兒初染結核桿菌後,T淋巴細胞被致敏並大量增生,致敏的淋巴細胞具有抗體受體,當再次接觸抗原即註射結核菌素後,可產生許多淋巴因子,使單核細胞和淋巴細胞積聚在真皮的血管周圍,再加上血管滲透性增高,在註射局部形成硬腫為陽性反應,國內通常所用的是舊結核菌素(OT)或提純蛋白物質(PPD,國內已廣泛供應)。PPD皮試為皮內註射0.1ml(5IU),一般註入左前臂掌側面中、下三分之一交界處皮內,使之形成6~10毫米皮丘,48~72小時觀測反應結果,測定局部硬結直徑,取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應強度。硬結直徑不足5毫米為陰性,硬結≥20毫米或除硬結外,還可見水皰及局部壞死為強陽性。
3.其他檢查 
痰液、胃液塗片染色或結核桿菌培養或動物接種、血液檢查、周圍淋巴結穿刺液塗片檢查等。

小兒結核病診斷

根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。

小兒結核病治療

1.一般治療
在全身療法的基礎上充分調動小兒機體的抗病能力,使特效的抗結核藥物更好地發揮抗菌作用。首先應註意合理的營養和休息,選用富含蛋白質和維生素的食物,其中以維生素A及C尤為重要,患兒應居住在空氣流通、陽光充足的室內。嚴重的結核病型有發熱等中毒癥狀及高度衰弱患兒應卧床休息。病情較輕者,可根據具體情況作適當的室內、外活動。
2.抗結核化學藥物治療
抗結核藥物的原則是早期治療、適宜劑量、聯合用藥、規律用藥、堅持全程、分段治療。
目前常用的抗結核藥物可分為殺菌藥物及抑菌藥物。殺菌藥物包括全殺菌藥物如異煙肼,半殺菌藥物如鏈黴素吡嗪酰胺。抑菌藥物如乙胺丁醇和乙硫異煙胺。
3.化療方案
(1)標準療法  一般用於無明顯自覺癥狀的原發性肺結核。每日服用異煙肼、利福平和/或乙胺丁醇。
(2)兩階段療法  強化治療階段使用3~4種殺菌藥物,目的在於迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細菌。鞏固治療階段是聯用兩種抗結核藥物,目的在於殺滅持續存在的細菌以鞏固療效。
(3)短程療法  快速殺滅體內處於不同繁殖階段的細胞內外結核群。通常四種藥物聯用,共2月,2~3種藥物,共4個月。若無吡嗪酰胺,療程可到9月。

小兒結核病預防

1.控制傳染源早期發現並治療結核菌塗片陽性患兒是關鍵。
2.普及卡介苗接種
3.如有密切接觸家庭內開放肺結核患兒;<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而核菌素試驗皮試陽性者;核菌素試驗新近轉陽者;結核菌素試驗陽性伴中毒癥狀者;結核菌素試驗陽性,新患麻疹或百日咳小兒;結核菌素試驗陽性需要使用免疫抑製劑者可使用預防性化療。