持續枕後位難產

持續枕後位難產概述

持續性枕後位是由於分娩時,胎頭以枕後位銜接,在下降過程中當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時絕大部分可完成內旋轉動作,轉成枕前位自然分娩。5%~10%直至分娩結束,胎頭枕部持續不能轉向前方,仍然位於母體骨盆的後方。發生持續性枕後位的原因,雖然還不十分清楚,但就產道、胎兒產力三大因素的相互關係看,持續性枕後位的形成,絕非單純某一個因素而決定的,常常是多種因素相互影響,相互制約的結果。

持續枕後位難產病因

主要的影響因素有下列幾個方面:
1.骨盆形態及大小異常
是發生枕後位的重要原因,特別是男型及猿型骨盆,骨盆入口面為前半部窄後半部寬,胎頭較寬的枕部,容易取枕後位入盆;中骨盆又狹窄,使以枕後位入盆的胎頭難以進行內旋轉。
2.頭盆大小不稱
妨礙胎頭內旋轉。
3.胎頭俯屈不良
使胎頭通過產道徑線增大,往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱,使胎頭的內旋轉及下降均發生困難,以致胎頭持續於枕後位。
4.持續性枕後位與宮縮乏力形成因果關係
胎頭內旋轉及下降均需子宮收縮力來完成,如果產力不足則難以促使胎頭旋轉。

持續枕後位難產臨床表現

1.臨產後胎頭銜接較晚,易導致宮縮乏力、宮口擴張緩慢及胎頭下降停滯。
2.產婦自覺肛門墜脹和排便感。
3.產婦易疲勞:與產婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。
4.宮頸水腫,產程進展緩慢。
5.若在陰道口見到胎發,經過多次宮縮及屏氣用力仍不見胎頭繼續下降,應想到可能是持續性枕後位。

持續枕後位難產檢查

1.腹部檢查
在宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體後方或側方,前腹壁易觸及胎兒肢体。若胎頭已銜接,有時可在恥骨聯合上方胎兒肢体側觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體後方或側方,胎心音在臍下一側偏外方易聽及,即接近胎背所在部位聽得最清楚。
2.肛查
肛查盆腔後部空虛,胎頭矢狀縫位於骨盆斜徑或前後徑上,枕後位胎頭後囟位於骨盆後方,前囟位於骨盆前方,觸及前囟在骨盆右前方,後囟(枕部)在骨盆左後方則為枕左後位,反之為枕右後位。
3.陰道檢查
當宮口開全,出現胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時,可行陰道檢查,根據胎兒耳郭及耳屏方向判定胎位,若耳郭朝向骨盆後方,則診斷為枕後位。

持續枕後位難產診斷

結合臨床癥狀和體徵,枕後位一般不難確診,必要時可以結合B超檢查,利用超聲影像瞭解胎頭顏面及枕部位置,可以明確診斷,及時處理,無須反覆肛查和陰道檢查。爭取於產程早期發現枕後位,這樣才能及時處理避免產程延長。

持續枕後位難產治療

枕後位應爭取早期診斷,及時處理,產程中始終保持良好的產力是處理枕後位的關鍵,可推動胎頭旋轉及下降。改善產力,應根據產程的不同階段做相應的處理,潛伏期宮縮乏力,可使用強鎮痛劑哌替啶地西泮,摒除明顯頭盆不稱以後,必要時可用縮宮素;活躍早期可行人工破膜,同樣在摒除頭盆不稱後,可靜脈點滴縮宮素,使達到有效宮縮,爭取胎頭下降,經陰道助產。事實上,有的持續性枕後位形成時,可能並無頭盆不稱,也無產力異常,而是因為胎頭俯屈不良,通過骨盆徑線增大而產生的阻力,因此及早以手旋轉胎頭至枕前位,胎頭俯屈,通過骨盆的徑線縮小,產程可順利進展。凡經過充分試產,並做了相應處理,達不到陰道分娩條件,不可拖延產程,應及時採取剖宮產。如果宮頸口開全,胎頭向後轉45°,呈低直後位時,並下降到坐骨棘下3cm(S+3),具有陰道助產的條件。
1.試產
凡是枕後位,只要無明顯頭盆不稱,均應試產。
2.分娩方式的選擇
(1)剖宮產  枕後位經過充分試產,胎頭始終不能銜接者,須行剖宮產;即使胎頭已銜接,但伴有中骨盆-出口面狹窄,徒手旋轉胎頭失敗者,仍以作剖宮產為妥。
(2)陰道助產  枕後位胎頭達坐骨棘下3cm(S+3)以後,可出現2種情況:第一種情況是胎頭呈低直後位,可以產鉗助產。第二種情況是胎頭持續於枕後位,若胎頭先露部達坐骨棘下2cm(S+2)或坐骨棘下3cm(S+3),目前均主張徒手旋轉胎頭至枕前位。