新生兒失血性貧血

新生兒失血性貧血概述

新生兒生後2周內,靜脈血血紅蛋白≤130g/L,毛細血管血≤145g/L,可診斷為貧血,新生兒失血性貧血臨床表現因失血過程的急、緩及失血量的多少而異,新生兒失血可發生在產前、產時及生後三個不同時期。產前失血主要由胎-胎輸血,胎-母輸血、胎兒-胎盤出血及產前的某些診療操作所致,嚴重急性失血可出現休克,嚴重者可致死亡,須及時搶救;慢性小量失血,可以引起新生兒貧血和宮內發育不良,或出現輕度缺鐵性貧血的癥狀。

新生兒失血性貧血病因

1.產前出血
主要是經胎盤失血,包括胎兒-胎盤出血,胎-母輸血及雙胎間輸血,由於出血隱匿,出血量多少不等,出血速度可急可緩,因此臨床表現各不相同。
(1)胎兒-胎盤出血  指胎兒出血至胎盤而引起新生兒貧血,可出血至胎盤實質或出血導致胎盤後血腫,常見有以下兩種情況:①臍帶繞頸。②剖宮產手術後。
(2)胎-母輸血  ①臍動脈和絨毛間隙存在壓力差。②經腹羊膜穿刺術。③其他損傷④胎盤絨毛膜血管瘤,絨毛癌等。
(3)胎-胎輸血  雙胎輸血是單絨毛膜雙胎妊娠的一個合併症,未經治療的雙胎輸血圍產兒死亡率高,目前治療上已有改進,提高了存活率。
雙胎輸血(TTTs)發病機制目前尚不完全清楚,胎盤間存在血管吻合支是發生雙胎輸血的解剖基礎,繼發胎兒血容量改變是主要的病理生理變化。雙胎中胎-胎輸血發病率為5%~15%,其嚴重程度取決於吻合血管的類型、範圍及分流發生的時間。單卵雙胎中約75%為單絨毛膜胎盤,而TTTs幾乎只發生於單絨毛膜雙胎妊娠。95%以上的單絨毛膜雙胎胎盤存在1條以上的血管吻合支,主要有3種類型:動脈-動脈吻合(A-A)、靜脈-靜脈吻合(V-V)、動脈-靜脈吻合(A-V),通常認為A-V吻合與TTTs發生有關。近期有些觀點認為TTTs與腎素-血管緊張素系統改變有關。
2.產時失血
多由於分娩時產科意外情況,胎盤及臍帶畸形而引起。
(1)胎盤異常  嚴重失血常發生於前置胎盤,胎盤早期剝離或剖宮產時誤切胎盤而致失血,胎盤畸形以多葉胎盤較常見,每一葉發出一脆弱靜脈分支至胎盤,該血管易破裂出血。
(2)臍帶異常  正常臍帶可由於過度牽扯而突然出血,臍帶畸形如臍帶血管瘤,迷走血管等,後者是臍帶達到其植入處前分出1條或多條血管,其血管壁薄,缺乏臍帶膠樣組織的保護,極易破裂;臍帶帆狀植入胎盤,血管亦在無保護情況下穿過羊膜和絨毛膜之間,出血發生率為1%~2%。
3.生後失血
生後失血以臍部,胃腸道和內出血多見。
(1)臍部失血  原因可由於:①斷臍時臍帶結扎不緊或臍帶殘端血管再度開放而出血。②經臍帶靜脈插管進行換血,換入庫存會有過多保養液的低血紅蛋白血。③多次做診斷性臍靜脈取血。
(2)腸道失血  由新生兒出血症,先天性腸道畸形或壞死性腸結腸炎引起。
(3)內出血  多由產傷引起,貧血常在生後24~72小時出現,多伴有黃疸,有以下幾種情況:①巨大頭顱血腫或頭皮腱膜下出血。②顱內出血:如硬腦膜下及蛛網膜下腔出血, 出血量大者可致貧血,窒息缺氧所引起的早產兒腦室出血,嚴重者出血量可達10%~15%患兒血容量。③肝,脾破裂。④腎上腺出血。

新生兒失血性貧血臨床表現

輕度失血的新生兒出生時並無癥狀,分娩時發生的急性經胎盤失血,出生時新生兒貧血不明顯,但可引起低血容量性休克,需與蒼白窒息鑒別,前者給氧癥狀不能緩解,後者吸入氧後癥狀緩解,新生兒生後隨著細胞外液不斷進入血液循環以代償低血容量,24小時後病兒可出現貧血,但無肝脾腫大,宮內慢性失血者,出生時即有顯著貧血,除蒼白外,其他癥狀常不明顯,甚至Hb低至40~60g/L癥狀仍較輕微,但可有肝脾腫大,嚴重的病例可發生充血性心力衰竭,病兒為小細胞低色素性貧血,網織紅細胞計數增高,血清鐵減少。

新生兒失血性貧血檢查

1.血常規檢查
急性失血為正細胞正色素貧血,慢性失血為小細胞低色素貧血,雙胎間輸血受血兒有紅細胞計數增多,血紅蛋白增高,而失血兒紅細胞,血紅蛋白顯著減少。
2.單卵雙胎間血紅蛋白檢查
雙胎間血紅蛋白相差>50g/L,數值低者為失血兒。
3.母血片紅細胞酸洗脫試驗
胎-母輸血診斷須在母血中,找到胎兒紅細胞或母血HbF>2%,為胎-母輸血,母血紅細胞塗片酸洗脫試驗是基於胎兒血紅蛋白在酸性緩衝液中有抗酸作用 而保留在紅細胞內,母血紅蛋白則被酸洗去成為空影細胞,此法不但可以發現胎兒紅細胞,還可大約估計新生兒失血量,是目前常用的檢查方法。
(1)母血胎兒血紅蛋白定量檢查  正常成人血中胎兒血紅蛋白(HBF)定量應<3%,在妊娠期,母血胎兒血紅蛋白有生理性增加,可高達5.7%,明顯增高提示胎-木失血。但β地中海貧血患者HBF也可明顯增高,根據母有溶血性貧血可與胎-母失血鑒別。另外酸洗脫試驗時地中海貧血的紅細胞呈淡紅色,胎兒紅細胞呈鮮紅色。
(2)甲胎蛋白定量檢查  胎-母輸血者,母血中甲胎蛋白值增加。
4.其他
雙胎間輸血受血兒血液黏稠度增高和有高膽紅素血症

新生兒失血性貧血診斷

根據臨床表現和實驗室檢查確診。

新生兒失血性貧血治療

急性失血伴低容量性休克者,應通過臍靜脈導管的立即輸全血或袋裝紅細胞,15ml/kg輸註 5分~10分鐘以上來糾正,可重覆輸註直到恢復正常循環。如果不能立即輸血,可開始輸入同樣容量的膠體液(5%人體白蛋白或新鮮冷凍血漿)或0.9%生理鹽水支持循環。如果休克持續,應重覆給予輸血,膠體液或生理鹽水。通過臍靜脈插管(用X線確定導管頭部在膈肌的上方)監測中心靜脈,以幫助確定血循環缺失恢復的時間。  
在胎-胎之間輸血,供血者需交換輸血或單純輸血來提高紅細胞壓積至安全水平,受血者可有紅細胞增多症,可能需要用膠體液進行部分交換輸血(交換放血)治療,使紅細胞壓積降至安全水平(通常<65%)。  
輕、中度貧血者多無癥狀,只需補充鐵劑,一般療程共3個月。如患兒有不安、喂養困難、心率快、呼吸急促等癥狀時,可適當少量輸血。