膽源性急性胰腺炎

膽源性急性胰腺炎概述

膽源性急性胰腺炎是指由膽道結石、炎症等引起胰管梗阻,胰黏膜屏障損害,胰液外溢,胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎。其在臨床上發病率較高,僅次於急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽道感染和胃十二指腸潰瘍

膽源性急性胰腺炎病因

膽道的結石、蛔蟲、感染、瘢痕狹窄、腫瘤、炎性水腫等各種疾病均可引起急性胰腺炎的發生,其中結石和感染是最常見的原因。“共同通路”是其發生的解剖基礎。
1.結石
膽道系統的結石不僅結石本身可造成壺腹部的狹窄,而且結石可引起黏膜的損傷造成繼發性水腫或感染,加重狹窄。壺腹部狹窄,膽道內壓力增加,膽汁逆流入胰腺,胰酶被激活,引起胰腺自身消化。
2.感染
膽道系統被細菌感染時,膽汁內含有大量細菌及其代謝產物,其中的某些成分如細菌酰胺酶等可激活胰酶,造成胰腺的自身消化和急性炎症;膽總管的炎症可直接累及胰管,導致胰管引流不暢而向胰組織內逆流而發病。
3.其他
膽道寄生蟲、瘢痕狹窄、腫瘤及奧狄括約肌功能不全等均可造成胰管梗阻,胰液排泄不暢,膽汁逆流等而發生本病。

膽源性急性胰腺炎發病機制

1.結石嵌頓於壺腹部,膽汁通過共同管道逆流入胰管內,感染即帶入胰管。
2.膽石排泄過程中,使Oddi括約肌發生麻痹性鬆弛,腸內容物反流入胰管導致胰腺炎
3.毒性物質對胰腺組織的損傷。包括游離膽汁酸、細菌非結合膽紅素及溶血磷脂。游離膽汁酸具有毒性可損害胰管黏膜屏障;細菌能分泌葡萄糖醛酸酶,後者能分解結合膽紅素為非結合膽紅素,而非結合膽紅素對胰腺有毒性;急性膽囊炎病人膽汁內有溶血卵磷脂,它能直接損害胰組織。

膽源性急性胰腺炎臨床表現

1.癥狀
(1)腹痛  起始於上腹部,出現早,是本病的主要臨床表現。典型的臨床癥狀是常突然感臍上偏左疼痛,呈刀割樣,持續性疼痛,並有陣發性加重,可放射至肩部、脅部和腰背部。隨著炎症的擴散,腹痛範圍可呈帶狀,或向全腹擴散。
(2)噁心和嘔吐  初期發作較為頻繁,常常為噴射狀,內容有食物和膽汁。晚期出現腸麻痹可嘔吐出糞樣物。該癥狀與腹痛同時出現,為本病的早期表現。
(3)腹脹  腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關係,輕者持續2~3天,重者可持續7天以上,常伴有肛門停止排氣排便。是本病的常見癥狀。
(4)黃疸  多為阻塞性黃疸,一般癥狀較輕,但少數出血壞死型黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。
(5)其他  少數病人可出現發熱消化道出血休克徵等癥狀。
2.體徵
(1)腹部壓痛和腹肌緊張  多數患者上腹部有壓痛,腹肌緊張,但其程度不如胃腸穿孔膽囊穿孔,部分病人有瀰漫性腹膜炎表現。
(2)休克  部分病人可出現脈搏加快,血壓降低,呼吸加快,面色蒼白、肢端厥冷、表情淡漠或煩躁不安。
(3)出血徵象  外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪,使毛細血管破裂出血,臍周或腰部前下腹壁的局部皮膚呈青紫色。
(4)腸梗阻及移動性濁音  常為麻痹性腸梗阻。腹腔內出血滲出較多時,可叩出移動性濁音。

膽源性急性胰腺炎檢查

1.實驗室檢查  
(1)血液檢查  本病常有白細胞計數增高,血紅蛋白和血細胞比容增加,二氧化碳結合力降低。血糖在發作早期增高,持續數小時至數天。急性壞死型病人血鈣在2~5天開始下降,如果在1.75mmol以下,說明病情嚴重。血澱粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。急性胰腺炎病人70%~95%表現有血清澱粉酶增高。24h到達高峰5天以內恢復正常,持續增高12天以上者,表示已有併發症存在。血清脂肪酶在發病後24h增高至1.5康氏單位以上。
(2)腹腔穿刺  急性壞死型胰腺炎時,腹腔穿刺常可抽到混濁液,且可能見脂肪小滴,併發感染時可呈膿性腹腔混濁液,澱粉酶常增高,高於血清澱粉酶,且持續時間也比血清澱粉酶長2~4天。 
2.其他輔助檢查  
(1)腹部平片  急性胰腺炎病人胰腺陰影增大,邊緣不清,密度增高,局限性腸麻痹,橫結腸截斷徵(仰卧位時可見結腸的肝曲、脾曲充氣而橫結腸中段無氣)。
(2)胸部透視  可見左側膈肌升高,中等量左胸腔積液,或左下肺不張
(3)B型超聲檢查  可發現胰腺瀰漫性腫脹增大,輪廓線略呈弧狀膨出。
(4)CT檢查  局竈性或瀰漫性胰腺增大,密度不均,外形不規則,胰腺或胰腺周圍液體積聚等。

膽源性急性胰腺炎診斷

急性胰腺炎的診斷要結合臨床、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。

膽源性急性胰腺炎鑒別診斷

早期或水腫型胰腺炎應與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別。

膽源性急性胰腺炎治療

本病常需中西醫結合治療,尤其是對於急性出血壞死型胰腺炎,更應當配合抗休克、抗感染、對症支持、手術等措施。 
1.控制飲食和胃腸減壓
癥狀輕者進食少量清淡流質,噁心、嘔吐、腹脹明顯時,需胃腸減壓,中藥可自胃管註入。 
2.支持療法
靜脈補充電解質,維護足夠的循環血容量,補充足夠、全面的營養,對於提高本病療效十分重要。 
3.抗生素的應用
主要是抑制腸道細菌生長,預防和控制繼發感染常選用廣譜抗生素。 
4.抗胰酶療法
抑制胰腺分泌等措施均可應用。 
5.手術治療
目前的趨勢是在積極對症、支持療法的基礎上,待病人的急性癥狀已緩解之後,再採取延期手術,多在急性發作後7天左右進行。但是對於診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者,應及時手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對於胰腺本身的處理可採用胰腺引流、胰腺切除等術式。

膽源性急性胰腺炎預後

急性水腫型預後良好,但如果膽道病變治療不徹底,一次發作後常有頻繁發作的可能。出血性壞死型預後仍較嚴重,並可出現多種併發症。 

膽源性急性胰腺炎預防

積極治療膽道疾病,可有效防止本病的發生。