真菌性角膜炎

真菌性角膜炎概述

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長,病程可持續達2至3個月,常在發病數天內出現角膜潰瘍。在我國,農民患者居多。

真菌性角膜炎病因

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。迄今發現70餘種真菌可引起角膜感染。根據真菌在眼部感染中的不同致病作用,將其分為絲狀菌和酵母菌兩大類。
1.常見致病真菌
為鐮刀菌和曲黴菌。其他還有念珠菌屬、青黴菌屬和酵母菌等。
2.眼部植物性外傷史
常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷
3.局部抵抗力下降
如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術後,致病真菌可侵犯角膜,因為3%~28%健康人的結膜囊中也可分離出這些真菌。
4.機體免疫功能失調
與一些菌種的發病有關。如全身或局部長期使用廣譜抗生素糖皮質激素免疫抑製劑

真菌性角膜炎臨床表現

起病緩慢,亞急性經過,刺激癥狀較輕,伴視力障礙。角膜浸潤竈呈白色或灰色,緻密,外觀乾燥而錶面欠光澤,呈牙膏樣或苔垢樣外觀,錶面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白色隆起病竈(菌絲苔被),有時在角膜病竈旁可見偽足或衛星樣浸潤竈。潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝,或抗原抗體反應形成的免疫環,為機體對真菌的抗原、抗體反應,菌絲竈後的角膜內皮面水腫皺摺,可見灰白斑塊狀沉著物(內皮斑)。前房積膿,呈灰白色,黏稠或呈糊狀。真菌穿透性強,進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。

真菌性角膜炎檢查

1. 實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診,塗片檢查是早期快速診斷真菌感染的有效方法,隨病變進展,不同部位重覆刮片可提高陽性率。
2.常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色,氫氧化鉀能溶解非真菌雜質而顯示真菌菌絲,若10%~20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性,而臨床又高度懷疑者,可考慮作角膜組織活檢,角膜刮片或組織培養陽性是診斷真菌感染的最可靠依據,同時可鑒定真菌菌種。
3.此外,免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術也用於真菌角膜炎的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查,可直接發現病竈內的真菌病原體。

真菌性角膜炎診斷

根據角膜植物損傷史,多在傷後24~36小時出現癥狀,3~4天發生非特異性改變,4~6天有典型癥狀,結合角膜病竈的特征,可作出初步診斷。

真菌性角膜炎治療

1.局部使用抗真菌藥物治療,如多烯類(匹馬霉素、兩性霉素B)、唑類(氟康唑)、嘧啶類。一般根據臨床特征和角膜刮片結果確診為真菌感染即可開始藥物治療,根據真菌培養結果應進一步調整用藥。感染明顯控制後可逐漸減少使用次數,如果病情較重,可增加其他給藥方式,可結膜下註射,也可全身使用抗真菌藥物靜脈滴註。同時仔細觀察臨床特征,評估療效,藥物起效體徵包括疼痛減輕、侵潤範圍縮小、衛星竈消失、潰瘍邊緣圓鈍等。
治療過程中註意藥物的眼表毒性,包括結膜充血、水腫、點狀上皮脫落等,起效後藥物治療應至少持續6周。
2.對併發虹膜睫狀體炎者,應使用阿托品滴眼劑或眼膏散瞳,不宜使用糖皮質激素。即使診斷明確、用藥及時,也有患者病情不能控制,這可能和致病真菌侵襲性、毒性、耐藥性以及患者伴發的炎症反應強烈有關,此時需考慮手術治療,包括清創術、結膜瓣遮蓋術和角膜移植術。
3.原則上感染沒有到達後彈力層者,應首先考慮板層角膜移植。一般依據下列4種情況判斷術前、術中感染未穿透後彈力層:①裂隙燈顯微鏡檢查未浸潤到後彈力層;②無內皮斑;③前房積膿少,不與病變區的內皮面連接;④術中剝到鄰近後彈力層時沒有明顯病竈和內皮斑。一旦藥物治療無效且感染深達全層、角膜感染穿孔、角膜板層移植後複發,即行穿透性角膜移植。