顱內靜脈血栓形成

顱內靜脈血栓形成概述

腦靜脈系統血栓包括顱內靜脈和靜脈竇血栓(CVST),是一種相對少見、但卻能危及生命的腦血管事件,其發病率約5/100000,並占所有卒中的0.5%,任何年齡均可發病。多見於孕婦、服用口服避孕藥的女性以及<45歲的年輕人群。在正常人群中,CVST的年發病率在新生兒和兒童為7/100000,成人為2~5/100000。其中54%的患者正在服用口服避孕藥,34%處於遺傳性或獲得性血栓形成前狀態,2%為孕婦或產褥期女性,其他誘因包括感染(12%)、癌症(7%)及血液系統疾病(12%)。

顱內靜脈血栓形成病因

CVST的病因機制複雜,長期以來被認為是一種感染性疾病,但最近文獻報道更多的是非感染性病變。 
1.遺傳性高凝狀態
凝血酶缺乏、補體蛋白c和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突變、凝血酶原突變、亞基四氫葉酸還原酶突變致高半胱氨酸血症等。
2.獲得性高凝狀態
懷孕、產褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗體腎病綜合徵等。
3.感染
腦膜炎、耳炎、乳突炎鼻竇炎、頸部、面部和嘴部感染、系統性感染、獲得性免疫缺陷綜合徵等。
4.炎性反應和自身免疫性疾病
系統性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫結節病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、Adamantiades—Bechet病等。
5.腫瘤
神經系統腫瘤、全身惡性腫瘤、神經系統外實體瘤等。
6.血液病
紅細胞增多症、血栓性血小板減少性紫癜血小板增多症、嚴重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導血小板減少症等。
7.藥物
口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦,靜脈輸入免疫球蛋白、激素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。
8.物理因素
頭外傷、神經外科手術、頸靜脈插管、腰椎穿刺、腦靜脈竇損傷、靜脈濫用藥物等。
9.其他因素
脫水(尤其兒童)、甲狀腺毒症、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺先天性心臟病放射治療後等。

顱內靜脈血栓形成臨床表現

因其臨床表現多變,主要為頭痛、噁心嘔吐視乳頭水腫、展神經麻痹、視力喪失、局部腦損害體徵、癲癇發作、精神狀態改變及昏迷。頭痛為CVST最常見的臨床癥狀,90%的患者會出現。40%的患者出現局竈性或全身性癇性發作;顱內壓升高造成的視盤水腫,可使視力進行性下降;局竈性神經功能障礙,包括運動及感覺功能障礙、腦神經麻痹、失語及小腦體徵。CVST由於臨床表現缺乏特異性,使得及時準確的診治較為困難,誤診率高達62.5%。
CVST 臨床表現複雜,無特異性,頭顱CT常無血栓的直接徵象,甚至完全正常,因此易導致誤診與漏診。文獻報道CVST誤診率可高達62.5%。當患者在“感冒”後或發熱後出現頭痛、噁心、嘔吐、腦膜刺激徵腦電圖異常和腦脊液化驗有改變時,酷似感染後腦炎、腦膜炎。當顱CT、MRI示多竈性分佈,易被誤診為重型炎性脫髓鞘腦病;當患者有慢性中耳炎,出現頭痛、嘔吐、顱壓增高,又可被誤診為腦膿腫;當患者表現為頭痛、噁心、嘔吐、眼底視乳頭水腫、腦脊液檢查壓力增高,其他檢查不明顯時,容易誤診為顱內占位病變;當患者出現肢体偏癱時,尤其頭顱CT顯示低密度竈,極易誤診為腦梗死;頭痛、肢体癱瘓、顱CT見出血竈,易誤診為腦出血;當患者突然頭痛、嘔吐、腦膜刺激徵陽性, 甚至腦脊液為淡血性,容易誤診為蛛網膜下腔出血;當患者出現四肢癱或雙下肢癱,伴有發熱及腦脊液改變時, 易被誤診為急性脊髓炎等脊髓疾病。總之,由於臨床表現各異,誤診疾病也多種多樣。

顱內靜脈血栓形成檢查

必要的有選擇性的檢查依據可能的病因選擇。
1.實驗室檢查
(1)血糖、免疫項目、腦脊液檢查  血常規、凝血指標、D一二聚體及抗體、炎性反應指標檢查。
(2)腰椎穿刺檢查  壓力常增高,>300cmH20(1cmH20=0.098kPa)患者的臨床癥狀常較重。
2.影像學檢查
(1)頭部CT和CTA檢查  CT特征性改變為靜脈竇內異常高密度竈或腦靜脈內高密度竈即條索徵,增強掃描後上矢狀竇後可見一空的三角形影,即δ徵。CT改變還包括腦水腫、出血及梗死和腦室系統改變的影像,但20%~30%的患者CT掃描顯示為正常。深部靜脈血栓形成的間接徵象為雙側丘腦、基底核梗死或出血性梗死的影像。CT血管造影術(CTA)示血栓的靜脈竇及靜脈顯像很差,但側支靜脈顯像良好。
(2)頭部磁共振(MRI)和磁共振靜脈造影(MRV)檢查  急性期(發病<1周),T1、T2加權相上靜脈竇或靜脈內正常血管流空現象消失,T1等信號,T2低信號;亞急性期(發病1~2周),T1、T2均示高信號;慢性期(發病2周~3個月),血管流空現象重新出現,T1、T2信號減弱。有些患者發病4個月後MRI示管腔內等密度信號,無正常流空現象,表明為持續閉塞。MRI的間接徵象與CT一樣出現腦水腫、出血、梗死及腦室系統改變的影像。MRV(磁共振靜脈造影):直接徵象表現為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號,或者表現為發育正常的腦靜脈竇高血流信號消失,或表現為再通後形成邊緣模糊且不規則的較低信號;間接徵象為梗阻發生處有靜脈側支循環形成、引流靜脈異常擴張。
(3)數字減影血管造影(DAS)  能顯示靜脈竇和靜脈部分或完全阻塞,引流區皮質靜脈螺旋狀擴張,還顯示靜脈反流現象,但缺點是有創傷性、費用高,適用於MPI、MRA不能確診者。

顱內靜脈血栓形成診斷

隨著神經影像學的發展,尤其是MRI及MRV的應用,使得CVST的早期診斷率顯著提高,也促使人們對CVST發病原因認識的提高和治療理念的改變。雖然,MRI及MRV檢查對一些CVST患者可基本確診,但DAS的表現如:靜脈和靜脈竇部分或完全不顯影,皮層側支靜脈擴張呈螺線狀,腦循環通過時間延長及梗阻硬膜竇或靜脈的反流,仍舊是確診 CVST 的金標準。

顱內靜脈血栓形成治療

根據2006年歐盟神經科學會(European federation of neurological society)發佈的CVST治療指南,提出了包括針對病因,抗凝,對症綜合治療。
(一)急性期治療
1.病因治療  
根據已知或可能的病因進行相應治療並糾正脫水、血黏度、改善腦血液循環,對於感染性CVST儘早針對病原菌抗感染及處理原發竈。
2.抗凝
在無抗凝的禁忌證下根據體重調整的低分子肝素用量皮下註射或肝素靜滴,使活化部分凝血活酶時間(APTT)部分凝血活酶時間達到對照值的2倍。具體方法:抗凝治療早期可使用普通肝素(按劑量調整)或低分子肝素。均為皮下註射,2次/天。常規使用2周,使活化部分凝血活酶時間及激活全血凝血時間延長至正常值的2倍;同期口服華法林,控制國際標準化比值(INR)至2.0~3.0(血漿凝血酶原時間延長至正常值的2倍)。對於病因明確且臨床癥狀改善的患者,華法林可使用3個月;對於病因不明確的高凝狀態可服用華法林6~12個月:對於複發性CVST患者可考慮終身抗凝。理論上可解除靜脈竇或靜脈閉塞,恢復血流再通,阻止血栓擴大,改善血栓前狀態防止全身其他部分的血栓形成,如肺栓塞等。
3.溶栓治療
病情嚴重者,充分抗凝的情況下仍不斷惡化並且排除了其他使病情惡化的原因,一些有條件的醫院可進行血管內介入局部溶栓或清除血栓,但效果有待評價。
(1)系統性靜脈溶栓  通過靜脈滴註溶栓劑,經血液循環至顱內靜脈竇內溶解竇內血栓,使靜脈竇再通,此治療方法操作快速、簡便,治療費用相對較低,而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)溶栓效果確切。但前提是,必須有足夠(相當)劑量的溶栓劑進入竇內與血栓接觸,才能發揮溶栓作用。如果靜脈竇內血栓已經完全閉塞靜脈竇,竇內血液流動緩慢甚至無血液流動,經靜脈輸註後,溶栓藥物多經側支途徑迴流,造成竇內血栓局部溶栓藥物濃度很低,溶栓效果降低甚至無效
(2)靜脈竇接觸性溶栓  將微導管通過股靜脈入路置於血栓內,一方面顯著提高了血栓內溶栓藥物的濃度;另一方面,對血栓形成時間較長、溶栓速率較慢的患者,將微導管置於血栓遠端,進行緩慢持續泵入尿激酶溶栓治療,使尿激酶反覆循環溶栓,可增加靜脈竇再通率,縮短靜脈竇再通的時間。
(3)動脈溶栓  深靜脈或小靜脈血栓、靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓採用動脈溶栓。經動脈途徑的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達靜脈端,可有效溶解皮質及深靜脈的血栓,在主引流靜脈不通暢的情況下,可促進側支循環的建立、開放側支靜脈迴流途徑。
(4)機械碎栓  目前國內外有切割血栓、球囊、保護傘及solitaire拉栓等方法機械碎栓。各醫療單位可根據患者病情、個人經驗及單位條件謹慎選擇。
(5)支架成形術  對於正規治療>6個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善,遠、近端壓力差>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者,可考慮支架成形術。
(二)遠期治療
CVST急性期後病情穩定或改善的患者應口服華法林6~12個月,使國際標準化比率(international normalized ratio,INR)維持在2.0~3.0。防止CVST的複發及防止其他靜脈的血栓形成。對有遺傳性或獲得性高凝狀態包括抗磷脂抗體綜合徵的患者應長期口服華法林抗凝。需治療原發病,去除危險因素如停用避孕藥。對於CVST繼發癲癇的患者需行抗癲癇治療,具體療程尚未統一。