踝管綜合徵

踝管綜合徵概述

踝管綜合徵是由脛神經或其終末支(足底內側或外側神經)在小腿或踝關節處卡壓引起。屈肌支持帶位於脛神經走行區的淺層,構成踝管的頂部。它起自內踝後方,止於跟骨。根據踝管內神經卡壓的位置不同,其臨床表現多樣。

踝管綜合徵病因

踝管為一纖維骨性通道,起於小腿後內側,行經內踝後方。其前壁為脛骨遠端,後壁為距骨及跟骨後部。屈肌支持帶起於內踝近端10cm處,覆蓋於踝管錶面。踝管內容物包括脛神經、脛後動脈和靜脈、脛後肌腱、拇長屈肌腱、趾長屈肌腱。如果脛神經在踝管的近端分為足底內側神經和足底外側神經,則容易導致患者出現踝管綜合徵。此種情況的發生率為4%~7%,可因分支處神經橫斷面積增大而導致踝管內壓力升高。由於脛神經在踝管內走行段血供來源豐富,因而患者無神經缺血表現。癥狀通常起源於卡壓部位的遠端,但這並不絕對。
踝管綜合徵的各類病因包括:
1.創傷
是最常見的可確切引起踝管綜合徵的原因。後足骨折會減小踝管內空間。此外,屈肌腱創傷性腱鞘炎也會減小踝管的空間。
2.占位性病
這類疾病會導致踝管內壓力增加,如腱鞘囊腫脂肪瘤神經鞘瘤靜脈曲張、附屬肌肉、增生性滑膜炎
3.骨結構改變
距跟聯合,增大或脫位的三角骨。
4.屈肌支持帶
覆蓋於踝管之上並可能撞擊脛神經。
5.後足畸形
已經研究證實跟骨外翻合併前足外展會增加脛神經的壓力。跟骨內翻合併前足旋前會導致拇展肌縮短,這可能會增加肌肉的直徑,從而減少踝管遠端的空間。

踝管綜合徵臨床表現

此類疾病的臨床表現可以有多種變化。通常,患者訴足底有瀰漫的放射痛、灼熱痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛,這種現象被稱為Valleix現象。通常,踝管綜合徵的癥狀非常彌散,不會局限於踝周某一具體的肌腱。一些患者可能主訴癥狀位於踝部後內側,或整個足部感覺異常。癥狀可於活動、鍛煉時加劇,休息後好轉。一些患者會訴存在夜間癥狀,由睡覺時某一姿勢或踝管區的直接壓迫引起。長期有癥狀性神經卡壓可致足內在肌虛弱和萎縮,大多數情況下會形成高弓足和(或)爪狀趾。
近端型卡壓源於脛神經在其移行為足底神經分支之前受壓。因此,踝部以下整個脛神經分佈區受累。
遠端型癥狀源於神經分支的末梢受壓,一般為足底內側或外側神經受累。
足底內側神經卡壓發生於拇展肌和舟骨結節形成的纖維肌肉管道內。患者可能有扁平外翻足,或者可能是長跑運動員,他們最易罹患此種疾病,通常稱為“慢跑者足”。癥狀為沿足內側弓產生的燒灼痛,並放射至第一、二、三和部分第四足趾。
足底外側神經卡壓較足底內側神經卡壓常見,發生於神經行經足底處。足底外側神經第一支的卡壓可引起嚴重的足跟痛。在這一神經分支的遠端,足底外側神經斜行通過足底的孤立通道內,相比足底內側神經,這一段的足底外側神經在管內發生急性彎曲,相對血供減少,導致其更易發病。

踝管綜合徵檢查

1.普通X線
檢查踝部的結構有無異常、骨折後複位情況,發現因畸形愈合或跟棘球
的骨刺增生,扁平足或副舟骨存在,足內、外翻,骨贅等踝管結構異常導致的踝管綜合徵。
2.MRI
MRI可發現踝管內占位性病變,MRI的準確性達83%。另外,MRI可以為手術治療失敗的踝管綜合徵患者行再次手術提供依據。
3.神經肌電圖
根據肌電圖上感覺誘發電位潛伏期延長或消失、運動末端潛伏期延長或消失及肌肉動作電位波幅降低,出現自發纖顫電位或正銳波等客觀指標可以確診踝管綜合徵。

踝管綜合徵診斷

1.病史
足底脛神經支配區有瀰漫的放射痛、灼熱痛、刺痛或是麻木感。卡壓癥狀於活動時加劇,休息時好轉。排除腰椎病變、全身性疾病引起的神經損害等。
2.查體
叩診脛神經或其踝管內的分支可誘發感覺異常。直接壓迫脛神經在踝管內的節段可誘發足底癥狀。通常應持續加壓30秒或更久才能誘發患者癥狀。站立和行走姿勢可能會發現扁平外翻足或前足外展,兩者都可增加踝管內脛神經壓力。沿著整個踝管觸診有無占位性病變,例如腱鞘囊腫。
3.影像學檢查
踝足部X線平片可發現主要的骨骼病變,如骨贅或跗骨聯合;CT檢查有助於進一步評估可疑的骨骼病變;MRI可以發現由占位性病變或靜脈曲張引起的踝管內容物撞擊。
4.電生理檢查
在診斷踝管綜合徵時有高達90%的準確度。完整的電生理檢查包括運動和感覺神經傳導檢查以及肌電檢查。陽性表現為踝管內或遠端的傳導減慢以及內在肌纖顫電位。與異常末端運動延遲的敏感性(54%)相比,異常感覺傳導速率的敏感性更高(90%)。因而當異常的運動傳導延遲不存在時並不足以排除踝管綜合徵的診斷。儘管電生理檢查結果準確,但其與術中發現以及術後的臨床結果並不能很好對應。因此,電生理檢查可用於確診可疑的臨床診斷,或用來排除併發的近端神經損傷更有用,而不是用於進行特異性診斷。

踝管綜合徵治療

1.非手術治療
通常占位性病變引起的踝管綜合徵其外科治療效果最好。對於無典型病變的患者,應在手術治療前先嘗試行保守治療。
非甾體類抗炎藥可用於減輕炎症和神經周圍的局部刺激。為減輕脛神經上的張力,尤其是對於扁平外翻足的患者,可用支具限制旋前。此類支具特別適用於慢跑足。支具應設計有內側楔形足跟墊和前足的支撐,並且必須在足弓部有適應性過度(而非直接支撐足弓)以消除拇展肌的受力增加。通過支撐內側縱弓以矯正畸形會導致疼痛和不適感的增加。對於背伸踝關節可誘發疼痛癥狀的患者,使用一英寸高的鞋跟可以成功改善癥狀。抬高的足跟降低了施加於神經上的張力。如果扁平足的患者需要使用定製支具,那麼可以同時加入抬高足跟的設計。癥狀嚴重者可以考慮進行短期制動。使用加壓彈力襪可減輕靜脈迴流緩慢。
2.手術治療
如果卡壓來自屈肌支持帶、占位性病變或周圍軟組織,且保守治療失敗,則應考慮手術松解脛神經。術後行加壓包扎,建議以夾板或石膏行踝部制動,或者使用加壓冷療裝置限制切口區域腫脹和輔助術後止血。抬高患足7~10天,並且避免負重以減輕炎症和傷口張力。大多數患者訴術後6周內即有明顯的癥狀改善,6個月後能獲得最大程度的癥狀改善。