傷寒與副傷寒

傷寒與副傷寒概述

傷寒是由腸沙門菌腸亞種傷寒血清型引起的腸道傳染病。副傷寒是由腸沙門菌腸亞種副傷寒或乙或丙血清型引起的一種和傷寒相似的疾病。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒相似,但一般病情較輕,病程較短,病死率較低。副傷寒丙的癥狀較為不同,可表現為輕型傷寒,急性胃腸炎或膿毒血症。傷寒和副傷寒可因水源和食物污染髮生爆發流行。本病分佈我國各地,常年散髮,以夏秋季最多,發病以兒童、青壯年較多。

傷寒與副傷寒病因

傷寒桿菌和副傷寒桿菌均屬於沙門菌屬,呈短桿狀,不形成芽孢,有鞭毛,膽汁培養易生長。菌體裂解產生內毒素致病。

傷寒與副傷寒臨床表現

典型的傷寒自然病程為時約4周可分為4期:
1.1期
相當於病程第1周,起病大多緩慢,發熱是最早出現的癥狀,常伴有全身不適、乏力、食欲減退、咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重體溫呈階梯形上升於5~7天內達39~40℃,發熱前可有畏寒而少寒戰,退熱時出汗不顯著。
2.2期
相當於病程第2~3周,常有傷寒的典型表現有助於診斷。
(1)高熱持續不退,呈稽留熱型,少數呈弛張熱型或不規則熱型,持續約10~14天。
(2)消化系統癥狀,食欲不振較前更為明顯,舌尖與舌緣的舌質紅苔厚膩(即所謂傷寒舌),腹部不適,腹脹,多有便秘,少數則以腹瀉為主。由於腸道病多在迴腸末段與回盲部,右下腹可有輕度壓痛。
(3)神經系統癥狀,與疾病的嚴重程度成正比,是由於傷寒桿菌內毒素作用中樞神經系統所致。患者精神恍惚、表情淡漠獃滯、反應遲鈍、聽力減退,重者可有譫妄昏迷或出現腦膜刺激徵(虛性腦膜炎),此等神經系統癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復。
(4)循環系統癥狀,常有相對緩脈或有時出現重脈是本病的臨床特征之一。但併發中毒心肌炎時相對緩脈不明顯。
(5)病程第6天開始,在左季肋下常可觸及脾腫大,質軟或伴壓痛。少數患者肝臟亦可腫大,質軟或伴壓痛重者出現黃疸肝功能有明顯異常者提示中毒性肝炎存在。
(6)病程7~13天部分,部分患者的皮膚出現淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹),直徑約2~4mm,壓之退色,為數在12個以下,分批出現。主要分佈於胸腹,也可見於背部及四肢,在2~4天內消失水晶形汗疹(或稱白痱),也不少見,多發生於出汗較多者。
3.3期
相當於病程第3~4周,人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強,體溫出現波動,並開始下降,食欲逐漸好轉,腹脹逐漸消失,脾腫大開始回縮,但本期內有發生腸出血或腸穿孔的危險,需特別提高警惕。
4.4期
相當於病程第4周末,開始體溫恢復正常,食欲好轉,一般在1個月左右完全恢復健康。

傷寒與副傷寒檢查

(一)常規檢查
白細胞計數大多為(3~4)×109/L,伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失,後者隨病情的好轉逐漸回升,極期嗜酸粒細胞計數>2%,絕對計數超過4×108/L者可基本除外傷寒,高熱時可有輕度蛋白尿,糞便隱血試驗陽性。
(二)細菌學檢查
1.血培養是確診的依據,病程早期即可陽性,第7~10病日陽性率可達90%,第三周降為30%~40%,第四周時常陰性;
2.骨髓培養陽性率較血培養高,尤適合於已用抗生素藥物治療,血培養陰性者;
3.糞便培養,從潛伏期起便可獲陽性,第3~4周可高達80%,病後6周陽性率迅速下降,3%患者排菌可超過一年;
4.尿培養:病程後期陽性率可達25%,但應避免糞便污染;
5.玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養。
(三)免疫學檢查
1.肥達氏試驗傷寒血清凝集試驗
肥達反應陽性者對傷寒,副傷寒有輔助診斷價值,檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副傷寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5種,目的在於用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價,有少數病人抗體很遲才升高,甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%~10%),故不能據此而排除本病。
2.其他免疫學檢查
(1)被動血凝試驗(PHA):用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞,使之與被檢血清反應,根據紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在,且主要檢測的是特異IgM抗體,故可用於早期診斷。
(2)對流免疫電泳(CIE):本方法可用於血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測,發病初期最易測出,故可用於傷寒的早期診斷。
(3)協同凝集試驗(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理,先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌,然後與抗原發生反應,一般來說,其敏感性高於CIE,而特異性較CIE差。
(4)免疫熒光試驗(IFT):目前有關本法的報道尚少,傷寒疫苗預防接種和其他沙門菌感染是否會影響本試驗特異性,尚需進一步研究。
(5)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):在傷寒的血清免疫學診斷方法中,ELISA方法簡便,快速,敏感,特異性高,是公認較好的一種診斷方法。

傷寒與副傷寒診斷

根據當地傷寒流行情況,本人既往病史、有無傷寒菌苗接觸史、有無與傷寒患者接觸史、以及稽留高熱、特殊中毒癥狀、以及實驗室檢查病程中白細胞計數減少,分類中性粒細胞相對增加,而嗜酸性粒細胞減少或消失肥達氏反應(+)呈4倍以上增長,抗“O”>1:80,抗“H”>1:160有意義。副傷寒甲、乙的凝集效價較高,但副傷寒乙易受回憶反應干擾;副傷寒丙效價較低。少數患者始終陰性。細菌培養:以血、骨髓、糞便及局部化膿病竈膿液培養陽性確診。

傷寒與副傷寒治療

1.應用抗生素
(1)對非耐藥菌株感染血象肝腎功能正常者  可選用氯黴素、丁胺卡那霉素、氨苄青黴素、氟啶酸和其他輔助藥物。
(2)對耐藥菌株感染血象肝腎功能正常者  可選用氨苄青黴素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸和其他輔助藥物。
(3)對妊娠合併傷寒,小兒傷寒,血象低肝腎功能不良者  可選用氨苄青黴素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
(4)對傷寒併發腸出血或腸穿孔者  應聯用抗生素加強對症支援等綜合治療。
(5)對慢性帶菌者  應選用有效抗菌藥聯用,藥量足、療程長有併發症者,應用特需藥物進行治療。
2.併發症治療
腸出血治療:加強抗感染止血,出血量大輸鮮血止血,無效可考慮手術;腸穿孔治療:加強抗感染,糾正水電解質紊亂胃腸減壓,根據具體情況選擇手術。
3.中醫中藥治療
4.對症支持治療