諾卡菌病

諾卡菌病概述

諾卡菌病為諾卡菌引起的一種人獸共患的傳染病,多數為亞急性或慢性化膿性,少數為肉芽腫性疾病。可侵襲皮膚和內臟,以肺部和中樞神經系統較常見。諾卡菌病並不常見,但分佈於世界各地,各年齡組均可發病,但以中年以後為多見,男性約為女性的2倍。淋巴網狀系統惡性疾病、器官移植、大劑量皮質類固醇或其他免疫抑製劑治療均為好發因素,但約一半患者並無預先存在的疾病。本病已被認為是晚期艾滋病患者的一種機會性感染。

諾卡菌病病因

諾卡菌屬共百餘種,廣布於土壤,大多為需氧菌。多數為腐物寄生性的非病原,不屬於人體正常菌群,故不呈內源性感染。對人致病的主要有3種:星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌和巴西諾卡菌。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見,後者致病力強,可引起暴發流行。

諾卡菌病臨床表現

諾卡菌侵襲皮膚和內臟,發生局部和全身感染,引起多種臨床表現。
1.肺部感染
即肺諾卡菌病,部分病例侵襲肺部,呈急性或亞急性起病。表現為小葉性或大葉性肺炎,以後趨向於慢性病程,可類似肺結核病表現。咳嗽,開始為乾咳,無痰,繼而產生黏膿性痰,也可在痰中帶血;若有空洞形成,可有大量咯血。常伴有發熱盜汗胸痛消瘦、全身不適,體溫在38℃~40℃之間。累及胸膜可發生胸膜增厚胸腔積液膿胸竇道可以穿透胸壁,也可以伸展到整個腹腔內臟,繼而引起血源播散。胸部X線表現多種多樣,無特異性。如肺段或肺葉浸潤性病變,厚壁空洞,壞死性肺炎,大葉性肺炎,單發或多發性肺膿腫,孤立性或多發性結節,胸腔積液,支氣管胸膜瘺等,亦可表現為肺內粟粒性陰影,但較為少見。
2.腦部感染
即腦諾卡菌病,1/3病例有中樞神經系統受侵襲,多由肺部病竈遷徙而來,少數亦可為原發性。侵襲腦膜引起腦膜炎,侵襲腦實質形成多發性膿腫,亦可以相互融合成大的膿腫。出現腦膜刺激癥狀或腦占位性病變,可有頭痛頭暈、噁心、嘔吐、不規則發熱、乏力、抽搐、麻木、偏癱頸項強直、視力障礙、神志不清視盤水腫、瘀血、外周血白細胞計數增高等表現。
3.播散性感染
播散性諾卡菌病常由肺部病變開始血行播散到全身。腎臟是繼腦以後較常見受累的部位,同時可發生心內膜炎心肌炎心包炎。肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和關節亦可受累。而胰腺、狀腺、眼、耳、脊髓、垂體、膀胱受累較為少見。
4.皮膚感染
皮膚諾卡菌病常由植物損傷皮膚後引起病原菌侵入而發病,亦可由肺部病變擴展而來。可呈鏈狀排列的皮下結節群出現於臂部,表現為孢子絲菌病樣諾卡菌病,也可表現為膿腫及慢性瘺管狀損害,類似皮膚結核,部分患者可發生廣泛的水皰性皮疹,部分患者可發生壞疽性皮膚諾卡菌病,其表現開始為疼痛的皮下結節,錶面皮膚潮紅,以後迅速擴展並潰破,潰瘍邊緣不規則,並向內陷入,潰瘍錶面有黏滯的黃白色膿液。

諾卡菌病檢查

1.直接鏡檢
取痰、膿液、腦脊液、組織塊等進行病原菌檢查,先經消化,再離心集菌即可製片做直接鏡檢,革蘭染色可見細長、彎曲有分支的菌絲。
2.細菌培養
取材接種於不含抗生素的培養基中,在有氧條件下培養。根據菌落特征,結合生化特點來進行鑒別。
3.組織病理檢查
組織存在化膿性肉芽腫性炎症,中央可見顆粒,有時周圍存在茵鞘,其外繞以中性粒細胞淋巴細胞、異物巨細胞及漿細胞浸潤,血管及其周圍有增生現象。可見革蘭染色陽性的細長分支菌絲。
4.影像檢查
X線檢查或其他影像檢查發現的局部病變。

諾卡菌病診斷

依據實驗室檢查可以作出診斷。

諾卡菌病治療

1.局部治療
皮膚膿腫、腦膿腫、膿胸等,可輔以切開排膿及切除壞死組織。
2.藥物治療
首選磺胺類藥物。常用磺胺嘧啶,至少用到全部癥狀和體徵消失6周以後。有遷徙性膿腫或免疫功能低下的患者,應連續治療1年,以防止潛在病變複發。聯合甲氧苄啶(TMP)可提高療效。其他磺胺類藥物如磺胺噻唑(ST),亦有良好療效。也可將磺胺類藥物與氨苄青黴素聯合使用。若對磺胺類過敏或出現難治性感染,可用丁胺卡那霉素、四環素、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢噻肟。急性期可加用鏈黴素。腦部感染者可加用環絲氨酸。