小兒溶血性貧血

小兒溶血性貧血概述

溶血性貧血是由多種病因引起紅細胞破壞加速,而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血。正常紅細胞的壽命為110~120天。正常情況下,每天約有1%的衰老紅細胞在脾臟中被吞噬和破壞,由新生的紅細胞補充代替之,從而維持紅細胞數量的恆定,以發揮正常的生理功能。
正常小兒骨髓造血潛能很大,一般可增加到正常的6~8倍。因此,如輕度溶血時,外周血中的紅細胞數能被骨髓造血功能的增加所完全代償,此時,臨床上雖有溶血存在但並不發生貧血,這種狀態稱為代償性溶血性疾病。如果紅細胞的破壞超過了骨髓造血的代償能力,則發生溶血性貧血。

小兒溶血性貧血病因

根據溶血發生的部位不同分類,可將溶血性貧血分為紅細胞內和紅細胞外兩大類。根據溶血是遺傳性還是繼發性分為遺傳性和獲得性。

小兒溶血性貧血臨床表現

各種溶血性貧血的臨床表現大多缺乏特異性,與溶血的緩急、程度和場所有關。表現多樣,但有其共同之處。患兒皮膚、口唇、眼結膜、耳垂、手掌及指床蒼白,疲倦,肌肉無力。可有黃疸氣喘心律加快、食欲不振、頭昏、怕冷等症。
1.急性溶血表現
一般為血管內溶血,急性起病,表現為可有發熱寒戰、高熱、面色蒼白、黃疸較重;此外還可有噁心、嘔吐胸悶腹痛;以及腰酸、背痛、少尿無尿、排醬油色尿(血紅蛋白尿)、甚至腎功能衰竭等。貧血加重迅速,嚴重時神志淡漠或昏迷,甚至發生周圍循環衰竭,休克
2.慢性溶血表現
一般為血管外溶血,癥狀體徵常不明顯。由於溶血的速度未超過骨髓代償的能力,可不出現貧血,黃疸不重。肝臟清除膽紅素的能力很強,也可不出現黃疸。典型的表現為貧血、黃疸、脾腫大三大特征。有癥狀者常為乏力、蒼白、氣促、頭暈等。體檢除發現肝脾腫大、黃疸外,膽結石為較多見的併發症,可發生阻塞性黃疽。還可能有骨痛及下肢踝部的慢性潰瘍。此種溶血常見於血紅蛋白病的溶血、紅細胞膜異常所致的溶血等。慢性溶血性貧血病程中可出現間發“危象”,包括“溶血危象”及“再生障礙性危象”。前者多在感染、過勞等誘因下出現溶血、貧血、黃疸加重,網織紅細胞升高。後者多由人類細小病毒B19感染引起紅系造血功能抑制所致。“危象”經正確及時臨床治療多可逐漸恢復。

小兒溶血性貧血檢查

1.血液檢查
(1)血象  紅細胞數減少、血紅蛋白降低、網織紅細胞增多,發生“再生障礙性危象”時例外。
(2)血片檢查  紅細胞形態可能改變,或出現幼稚紅細胞和(或)幼稚粒細胞。由於紅細胞生成代償性增快,紅細胞大小不一,形狀不等,紅細胞帶有核或核殘餘。有時可見紅細胞碎片,而又紅細胞酶缺陷所致的溶血性貧血紅細胞形態可正常。
(3)Na252CrO4標記紅細胞  測定紅細胞壽命,其半壽命明顯縮短。
(4)如溶血性貧血同時有血小板減少者  應進行骨髓檢查、各類自身抗體檢測、Coomb試驗及有關DIC的檢查,如凝血檢查及3P試驗等,排除伴隨溶血性貧血的其他疾病。骨髓紅系增生活躍,粒紅比例降低甚至倒置。
(5)血清間接膽紅素增高  需註意如血清間接膽紅素不高,也不能排除溶血性貧血。當肝臟、腎臟對膽紅素代謝排出功能在代償範圍內時,可不出現間接膽紅素增高。
(6)血漿游離血紅蛋白增多  或稱血紅蛋白血症,以急性血管內溶血多見,但在大量血管外溶血時亦可發生,一般表示溶血的量較大。
(7)血漿結合珠蛋白減少或消失  以血管內溶血為多見,表示溶血的量較大,這是較敏感的指徵,一般在溶血終止3~4天后,血漿結合珠蛋白才逐漸恢復正常。感染、惡性腫瘤可使結合珠蛋白升高;而肝病時則可使其降低,鑒別時應加註意。
(8)血漿出現高鐵血紅素白蛋白(Schumm試驗陽性)  一次溶血後可持續存在多天,對診斷尤有價值。
2.尿液檢查
(1)尿膽原增高  正常為0~3.5mg/kg,急性溶血時增多,但慢性溶血時增加不明顯。作為溶血的指徵時,需除外肝功能不全所致。糞膽原定量增加。
(2)血紅蛋白尿(尿潛血試驗)陽性  大量溶血時,其游離血紅蛋白產生過多,超過了結合珠蛋白的結合能力,這時游離血紅蛋白可從腎小球濾過,從尿中排出,即成為血紅蛋白尿,尿色呈現淡紅色或醬油色。出現血紅蛋白尿時,聯苯胺試驗陽性,但作為溶血性貧血的指徵時,必須除外由於血尿或肌球蛋白血症所致的陽性。
(3)含鐵血黃素尿(Rous試驗)陽性  含鐵血黃素尿是經腎小管重吸收的血紅蛋白分解為血紅素,進一步分解為原卟啉及鐵,若分解的鐵過多,則以含鐵血黃素的形式沉著在腎小管的上皮細胞內,當細胞脫落時,隨尿排出即成為含鐵血黃素尿。
3.確定溶血病因的檢查
(1)有關紅細胞檢測的實驗
1)紅細胞形態觀察  球形紅細胞增多,見於遺傳性球形紅細胞增多症免疫性溶血性貧血;靶形細胞提示地中海貧血、血紅蛋白E病、血紅蛋白C病等;盔形細胞、破碎細胞,表示機械性溶血性貧血;鐮形細胞,表示鐮形細胞性貧血,數量往往不多。
2)紅細胞滲透脆性試驗  紅細胞滲透脆性試驗表示紅細胞錶面積和體積的比率關係,可初步將先天性非免疫性溶血性貧血分類。如紅細胞的錶面積/體積比率減少,則脆性增高,提示紅細胞膜異常性疾病;紅細胞的錶面積/體積比率增加,則脆性降低,多提示血紅蛋白病;紅細胞脆性正常者,提示紅細胞酶缺乏性疾病。
3)紅細胞酶活性測定  對於紅細胞酶缺乏有確定診斷的意義。由於紅細胞酶缺乏較少見,故一般在排除了其他常見的溶血病因後才考慮進行紅細胞酶活性測定。
4)酸溶血試驗  將患者紅細胞與加有1/6N鹽酸的同型正常血清混合。37℃溫箱中孵育1~2小時後,可見溶血現象,即為陽性,陽性結果表示陣發性睡眠性血紅蛋白尿。糖水溶血試驗也作為診斷陣發性睡眠性血紅蛋白尿之過篩試驗。
5)蔗糖溶血試驗、熱溶血試驗陽性  見於PNH。如外周血有大量紅細胞碎片者,可考慮為紅細胞碎片綜合徵,包括微血管病性溶血性貧血、溶血性尿毒綜合徵、陣發性行軍性血紅蛋白尿、血栓性血小板減少性紫癜、人工心臟瓣膜裝置、DIC等。
6)自溶血試驗  溶血能被ATP糾正而不被葡萄糖糾正提示丙酮酸激酶缺乏。
(2)有關血紅蛋白的實驗
1)血紅蛋白電泳  對於血紅蛋白病有確定診斷的意義。
2)抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)  本試驗包括直接、間接兩種,是鑒別免疫性溶血性貧血與非免疫性溶血性貧血的基本檢查,Coombs試驗陽性,提示為免疫性溶血性貧血;Coombs試驗陰性,一般提示其溶血性貧血為非免疫性,,但也存在少數Coomb試驗陰性的自身免疫性溶血性貧血
3)高鐵血紅蛋白還原試驗  正常高鐵血紅蛋白還原率>75%,G-6PD缺乏時還原率降低。此外,熒光點試驗、抗壞血酸-氰化物試驗及(或)變性珠蛋白小體生成試驗陽性結果也表示G6PD缺乏。G6PD缺乏決定性的試驗需要酶定量,紅細胞溶血產物與G6PD和NADP孵育,以分光光度計340nm測定NADP生成NADPH的還原率。
4)異丙醇試驗及(或)熱變性試驗  陽性結果表示不穩定血紅蛋白。
4.影像學檢查
(1)B超  可見肝、脾腫大,膽結石(慢性溶血性貧血)。
(2)X線檢查  胸片檢查瞭解心肺情況;骨X線檢查是否存在骨皮質變薄、骨髓腔增寬、顱骨表現為毛刷狀改變。

小兒溶血性貧血診斷

詢問病史有陽性家族史,或感染、藥物、輸血史,以及過去發作史。臨床有程度不等的貧血、黃疸和脾腫大等表現。應考慮到溶血性貧血存在的可能性。實驗室檢查外周血紅細胞和血紅蛋白有不同程度降低,網織紅細胞增加,可有紅細胞形態異常。血清間接膽紅素、LDH升高。紅細胞壽命縮短。尿血紅蛋白呈陽性,尿膽原增加。骨髓象幼紅細胞增生,粒紅比例降低或倒置。 

小兒溶血性貧血治療

無溶血無需治療。輕症患者急性溶血期與一般支持療法和補液即可奏效。溶血及貧血較重者註意水電解質平衡,糾正酸中毒,鹼化尿液等預防腎功能衰竭。溶血性貧血種類多種多樣,因此,其治療應根據病因、類型擬定治療方案。
1.去除誘因
有溶血誘因者應儘早儘快去除誘因,停用可疑藥物,停食蠶豆,治療感染等。
(1)保暖  如冷抗體型自身免疫性溶血性貧血,應立即保暖,特別是使四肢溫暖。
(2)蠶豆病  由蠶豆病引起的溶血性貧血應避免食用蠶豆和氧化性藥物。
(3)藥物性溶血  某藥引起的溶血性貧血應立即停止用該藥。
(4)輸血性溶血  輸血引起溶血者應立即停止輸血。
(5)控制感染  感染引起的溶血性貧血應積極控制感染等。嚴重感染病例,病原菌不明確時可選擇抗生素,待藥敏試驗結果回報後,根據結果進行選擇。
2.腎上腺皮質激素能抑制免疫反應,對免疫性溶血性貧血有效。
一般多口服潑尼松,服至血紅蛋白穩定在正常水平1個月,然後逐漸減量。若連續服用4周無效,應改用其他方法治療。急性溶血期可靜脈滴註氫化可的松地塞米松甲潑尼龍衝擊治療,之後再改為口服激素治療。
3.雄激素或蛋白合成激素能刺激造血,增加代償功能。
4.免疫抑製藥對部分自身免疫性溶血性貧血有效,但應在腎上腺皮質激素使用無效時試用。
如自體免疫溶血性貧血可用環磷酰胺硫唑嘌呤達那唑等。免疫性溶血性貧血可考慮給予靜脈用人丙種球蛋白輸註治療。
5.輸液 
對急性溶血者應酌情補液。輕症可多飲糖鹽水,重症應靜脈補充含鹽液。有休克者給予等滲液或低分子右旋糖酐,亦可用血漿代用品。
6.輸血
可改善貧血癥狀,但有時也有一定的危險性,例如給自身免疫性溶血性貧血病兒輸血可發生嚴重的溶血反應。大量輸血還可抑制病兒的造血功能。對嚴重貧血,Hb≤60g/L,或有心腦功能損害癥狀者應及時輸濃縮紅細胞,並監護至Hb尿消失。最好只輸紅細胞或用生理鹽水洗滌三次後的紅細胞。一般情況下,若能控制溶血,可借自身造血機能糾正貧血。
7.可試用維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化作用,延長紅細胞壽命。
8.對合併缺鐵的患者,適當選擇營養品補充體力。
補充鐵劑時應謹慎,因鐵劑可誘使PNH病人發生急性溶血。併發葉酸缺乏者,口服葉酸製劑。
9.脾切除術
適應證:遺傳性球形紅細胞增多症,自體免疫溶血性貧血應用糖皮質激素治療無效時,地中海貧血伴脾功能亢進者。手術年齡一般應大於4歲。
10.其他 
對某些先天性或遺傳性溶血性貧血除給予對症處理外,有條件者可作造血乾細胞移植(HSCT)。總之,溶血性貧血的治療應針對某一特定缺陷來選擇治療方案。

小兒溶血性貧血預後

遺傳性球形紅細胞增多症輕症或無癥狀者不影響生長髮育,預後一般較好。發病年齡較早且溶血頻繁發作者預後較差;發病晚可因長期慢性貧血影響生長髮育。遺傳性口形細胞增多症的預後較好。鐮狀細胞病預後不良,常於兒童期或青春期併發感染、心力衰竭或腦血管梗死等死亡。陣發性睡眠性血紅蛋白尿症,生存期為10年左右,少數病人於發病經幾年後病情自然減輕或完全緩解,死因常為併發感染或血栓栓塞。自身免疫性溶血性貧血溫抗體型中的急性型預後較好,慢性型患者常繼發於其他疾病,其預後與原發病的性質有關。原發性急性型患者多呈自限性,即使無特殊治療亦可自愈。藥物誘發的免疫性溶血性貧血預後良好。極少數因嚴重溶血引起腎功能衰竭。

小兒溶血性貧血預防

積極開展優生優育工作,婚前篩查,可明顯降低患者出生的機會。推廣產前診斷技術,對父母雙方或一方地貧基因攜帶者,孕4個月時,採集胎兒絨毛、羊水細胞或臍血,獲得基因組DNA以聚合酶鏈反應(PCR)技術對高危胎兒進行產前診斷。應註意休息、調節飲食,少食辛辣助熱之品;調暢情志,勿過勞,防止感冒,註意避寒保暖。採取必要的措施,積極預防各種感染性疾病,做好預防接種工作,避免藥物、化學毒物及物理機械因素等引起的溶血。可適量服用維生素E來預防因缺少維生素E而引發的溶血性貧血。