社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎概述

肺炎是在院外由細菌、病毒、衣原體支原體等多種微生物所引起的。主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼,前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀,如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽乾、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。並非每一個社區獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀,其發生率依病原體不同一般在30%~65%之間。而且現在發病的幾率呈快速上升的趨勢,也是研究的熱點。

社區獲得性肺炎病因

1.病原
社區獲得性肺炎的病原主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細菌病原來說,社會獲得性肺炎,除結核桿菌和軍團菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質,假單胞菌可直接定居於氣管外,其餘均為通過吸入來自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見的社區獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區獲得性肺炎的病毒病原有、乙型流感病毒,1、2、3型類流感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。
2.病原學分析
(1)就細菌而言,社區獲得性肺炎與醫院內獲得性肺炎相反,主要是由革蘭陽性菌所致,其中以肺炎鏈球菌最為常見,其陽性率占已知病原的40%~60%,其次為結核桿菌及金黃色葡萄球菌。
(2)80%的病源為單一致病菌,20%存在兩種或兩種以上致病菌,對一些結核病人可檢查到多種病原體,這可能表明原來的共生菌在結核病人身上可能成為致病菌。
(3)一些重型社區獲得性肺炎患者多發生在60歲以上者且多具某些基礎疾病如糖尿病,慢性阻塞性肺疾患,這些患者則有較大比例(20%~30%)的病源為革蘭陰性桿菌。而在青年人群中,院外細菌性肺炎的致病菌則不同,大部分以革蘭陽性菌感染為主。
(4)在住院治療的社區獲得性肺炎患者中無病原學依據的患者為30%~50%,其原因可能是由於在入院前使用過抗生素治療或是由於所用檢測手段不完備所致。

社區獲得性肺炎臨床表現

癥狀
社區獲得性肺炎的前驅癥狀較醫院內獲得性肺炎發生率高,常出現在肺炎發病初期,相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因,其前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀,如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽乾、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。並非每一個社區獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀,其發生率依病原體不同一般在30%~65%之間。
2.全身毒血症
絕大多數社區獲得性肺炎患者都會不同程度地出現全身毒血症樣癥狀,如畏寒寒戰發熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關節酸痛、體乏、飲食不佳、噁心、嘔吐;重症患者還可出現神志障礙或精神癥狀。
3.呼吸系統癥狀
即咳嗽、咳痰、咯血胸痛呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者,以上五大癥狀的發生率及其特征各不相同,而並非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現為乾性嗆咳,重者伴胸骨後疼痛;病毒性和漿細胞性肺炎咳嗽可逐漸加重,但胸痛和氣促較少見,年輕人發作時常表現為典型的急性癥狀,而老年或重症患者咳嗽、咳痰較少,甚至常無明顯呼吸道癥狀,免疫缺陷患者肺炎發病早期可僅表現為呼吸頻率增快、發熱、不安,也可無明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵鏽色痰葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰,克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色,銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色,厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰。抗生素的廣泛應用,臨床上所見的社區獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現上以輕型或不典型者為多。
4.肺外癥狀
肺炎除直接導致呼吸道癥狀外,還可出現肺外癥狀,如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛,後部病竈可刺激後胸膜表現為腰背部疼痛,少數下葉肺感染刺激橫膈可出現上腹疼痛並向肩部放射,可同時有噯氣呃逆。全身毒血症可在某一個系統表現更為突出,如劇烈頭痛、噁心、嘔吐頻繁及重症患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發生率雖不高,但容易轉移人們的註意力而發生誤診,在診斷及鑒別診斷中應給予重視。
5.併發症癥狀
社區獲得性肺炎的併發症不多見,隨著大量強有力廣譜抗生素的應用,出現併發症的頻率還在繼續下降,但也並未完全消失。臨床上仍可見胸膜炎膿胸腦膜炎、心包膜炎、心內膜炎腹膜炎,經血行早期播散還可引起關節炎乳突炎中耳炎鼻竇炎,重症或敗血症患者還可合併休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫師不可忽視。另一方面,由於大量廣譜抗生素的應用,還產生了一些過去少見的併發症,如繼發病毒感染,弱毒力條件致病菌感染,以及菌群失調性二重感染和耐藥菌株感染等,則是我們必須面對的新問題。因此,在我們註重肺炎本身的癥狀表現同時,不可遺漏其併發症的存在,尤其是在經過正規的符合病原體的抗感染治療後,如體溫不降,或熱退後又復升,或伴癥狀加重、白細胞數升高等情況時,應考慮到有發生併發症的可能性。
6.肺部體徵
社區獲得性肺炎的臨床體徵隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在併發症而表現不一。常見體徵表現為以下4個方面。
(1)一般體徵如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難,重症患者可有神志改變。
(2)肺部實變體徵如病側胸部呼吸運動減弱、語顫增強、叩診發濁、呼吸音減低、語音傳導增強、病竈部位出現管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。
(3)肺外體徵如發紺、輕度黃疸腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類體徵臨床上相對少見。
(4)併發症體徵視具體的併發症種類而異。

社區獲得性肺炎檢查

室檢查
(1)痰液  取深部痰液作革蘭染色,若有較純的細菌出現如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌,如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列,則可能是真實的病原菌,此時對痰液作相應的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。
(2)血標本  一般取早、晚期雙份血標本,對早期血標本進行細菌培養,分離鑒定病原菌,常用血清凝集試驗法確定,對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯免疫測定法,熒光素標記抗體法檢測血清中相應抗體。凡酶聯免疫(ELISA法)IgM陽性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學診斷。建立的聚合酶鏈反應(PCR法)可直接快速檢測病原的特異性核酸序列,快速準確地作出診斷。尿標本:常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等)。
(3)下呼吸道分泌物  獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(BAL)。帶塞導管(TPC)法或經皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本後可進行病原分離培養。亦可進行快速PCR體外擴增法在較短時間內做出病原學診斷。對於廣泛受到臨床醫生重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用於軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調同時使用多種方法對該菌作診斷,在我國臨床常採用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體,才能在較短的時間完成。DNA探針測定法是特異且敏感的方法,可在數小時內完成對標本的檢測,已有商品化檢測試劑供應是一種快速檢測軍團菌感染的較好方法。
2.X線檢查
在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的:一是證實有無肺炎存在,二是明確病變部位。高質量的X線後前位胸片有助於顯示左側心臟後區的病變,即便如此,凡是肺炎患者都應該拍側位X線胸片,以助病變的定位。肺炎的X線表現取決於病變部位(肺泡或肺間質)、病變範圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(化膿性、非化膿性),以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性),同時還與病因及病原體種類密切相關。因此,通過分析病變部位、範圍、形態及分佈特點等,有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態改變對於肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。

社區獲得性肺炎診斷

性肺炎的診斷並不困難,一般認為和其他肺炎一樣,患者有發熱,咳嗽、膿痰、白細胞增多或減少;胸部X線片表現有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等,半數以上大於65歲的患者有呼吸道以外的癥狀,1/3以上的患者無全身感染體徵。在發病期間通過檢查體溫,脈搏、呼吸音及啰音等多數能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體徵不能對病原學做出診斷,病原學診斷其一是依據患者的患病背景與微生物的關係即流行病學依據。

社區獲得性肺炎治療

色葡萄球菌肺炎
治療最好是根據藥敏試驗及時選用適當的抗菌藥物。對敏感菌株仍以青黴素G為首選。國內外耐藥菌株日趨增多,一般易選耐β-內酰胺酶的青黴素製劑,如苯唑西林(苯甲異惡唑青黴素)或紅黴素氯黴素靜脈滴註。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內註射等,可產生協同作用,加強抗菌效果。如出現耐甲氧苯青黴素菌株其對各種青黴素(包括耐青黴素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬古霉素利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續4~6周。
2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎
早期聯合應用敏感的抗生素是治療的關鍵。一般選用慶大霉素、妥布霉加羧苄西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟),或應用氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。
3.肺炎克雷白桿菌所致社區獲得性肺炎
儘管占比重不大,亦應給予重視。對該菌治療應儘早選用有效抗生素,如羧苄西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟、復達欣)靜脈點滴。用藥量宜足,療程宜長直至病變痊愈。用時應加強支持療法。
4.有明顯基礎(或潛在)疾病的社區獲得性肺炎患者
(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者,患流感者,糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調者等)必須首先診斷病因,並予相應處理,因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類患者開始即應選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛);對免疫失調者、住過院並接受了革蘭陽性菌抗生素治療者,又患社會獲得性肺炎後,可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素,頭孢哌酮或用亞胺培南/西司他丁鈉,可取得較好療效。療程均以5~7天為妥。

社區獲得性肺炎預防

得性肺炎採取綜合預防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應適當註意加強營養支持療法,改善宿主防禦機制,增強宿主免疫功能,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗對85%~90%細菌感染有效,其抗原誘導產生特異性抗體增加調理作用,吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內註射或皮下註射。對非宿主因素,註意在流感流行中,儘量限制暴露於人群中;在危險人群中,採用最有效抗流感A病毒的藥物如金剛烷胺,或和金剛烷胺同類藥。也可採用被動免疫治療如靜脈註射免疫球蛋白,可降低細菌感染危險性;如γ-球蛋白以低劑量預防為妥。總之,預防社區獲得性肺炎是重要的有效方法。