小兒心房撲動

小兒心房撲動概述

小兒心房撲動(AF)簡稱房撲,從胎兒期到各年齡組均可發病,雖不多見,但病情較重,應及時治療。與成人不同,小兒心房撲動心房顫動多見。
心房撲動是心電圖上具有典型的鋸齒樣心房波的快速,規則的異位房性心律失常,其心房率嬰幼兒期約為350~600次/分鐘,兒童期約為250~350次/分鐘。撲動和顫動在兒童少見,但因其常導致嚴重的血流動力學改變,甚至死亡,故為兒科急症,需緊急處理。

小兒心房撲動病因

心房撲動可發生在正常心髒的小兒,多見於嬰兒、新生兒甚至胎兒,其產生機制可能因心房肌及傳導系統發育不完善,衝動在心房肌內或經房室旁路產生折返引起。多數患兒有器質性心臟病,以先天性心臟病為主,尤其多見於大動脈錯位經Mustard或Senning手術後的患兒。其他的有心肌炎擴張型心肌病風濕性心臟病病態竇房結綜合徵以及心外因素如洋地黃中毒低鉀血症電解質紊亂。還有心內手術創傷瘢痕組織的形成可能為產生折返激動提供基礎條件。

小兒心房撲動臨床表現

患兒的癥狀和體徵與心臟病的輕重和心室率的快慢有關,輕者可無癥狀,重者可發生心力衰竭暈厥、抽搐、心源性休克等,正常心臟新生兒及嬰兒AF常呈持續發作,少數為陣發性,房室傳導可為1:1,心室率極快,達250次/分鐘以上,易致快速心律失常性心肌病,發生心力衰竭,如房室傳導為2:1或3:1,則患兒常可耐受,癥狀不明顯,多於1歲之內自行消退,預後良好,AF伴有器質性心臟病者,多有頭暈心悸乏力、嚴重者發生心力衰竭,暈厥或心臟猝死。預後取決於心臟病的嚴重程度,左房大小及藥物治療能否控制AF發作等因素。

小兒心房撲動檢查

輕者一般檢查正常,重症可有低氧血症酸中毒等。其他輔助檢查:
1.心電圖特點
(1)F波的頻率每分鐘350~500次,呈波浪狀或鋸齒狀,F波間無等電位線,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1導聯的F波較明顯,少數嬰兒病例F波不明顯,需做食管心房電圖協助診斷。
(2)嬰兒AF可出現1:1房室傳導,多數為2:1~3:1傳導。4:1房室傳導較少見,多發生於用地高辛普萘洛爾之後。
(3)QRS波形狀多屬正常,偶有室內差異性傳導,QRS波寬大畸形。
2.胸片
有心影擴大、肺淤血改變。
3.超聲心動圖
可發現心臟畸形,心肌收縮力下降等異常改變。

小兒心房撲動診斷

主要依賴心電圖。常規心電圖檢查診斷不明時,可採用特殊檢查。如動態心電圖,經食管心房調搏術記錄食管P波,高度懷疑時,還可行介入性心內電生理檢查。

小兒心房撲動治療

由於洋地黃中毒,電解質紊亂引起的AF,首先應消除病因。
1.藥物治療
正常心臟新生兒或嬰兒AF,為1:1房室傳導,心室率極快,或持續發作,易致心肌病,發生心力衰竭,故選用地高辛或奎尼丁維持量,以防複發。如房室傳導為2:1~3:1,心室率在每分鐘150次以下,患兒無明顯癥狀,則無需用藥,多數可望於1歲左右自行緩解。伴有心臟病或AF呈持續性的患者,應及時終止發作,除選用地高辛加奎尼丁外,尚可用普萘洛爾、維拉帕米普羅帕酮索他洛爾胺碘酮等,但療效較差。預激綜合徵併發AF時禁用地高辛,有導致嚴重室性心律失常,發生心臟性猝死的危險。病態竇房結綜合徵併發AF用藥物復律,可致心臟停搏,這點也需註意。
2.電擊復律
同步直流電擊復律效果好,用於新生兒、小嬰兒無明顯心臟病者更佳。接受地高辛治療的患兒,進行電擊復律可引起嚴重室性心律失常,術前一天宜停服地高辛。如需緊急電擊復律,應於術前靜脈註射利多卡因,以預防發生室性心動過速。電能量1.0~2.0J/kg,新生兒5~10J,最大量不超過20J,嬰幼兒10~20J,最大量不超過50J,兒童20~50J,最大量不超過100J。每次治療,電擊不宜超過3次。復律後,用地高辛和(或)奎尼丁維持量6~12個月,以防複發。病態竇房結綜合徵患兒不宜電擊復律。
3.心房起搏
右房內起搏或經食管心房起搏,以超速抑製法或短陣快速刺激終止AF。開始起搏周長為心房撲動周長的90%,隨後每次重覆起搏周長以10%遞減,直至心律轉復或出現心房不應期,每次起搏時間5s~20s。如未轉復,可延長起搏時間再重覆。經食管心房起搏設備簡單,安全易行,除起搏期間患者訴前胸燒灼感外,無不良反應
4.射頻消融術
可用於難治病例。