小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症概述

為紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)顯著缺乏所致的一組遺傳性溶血性疾病,部分病例食用蠶豆後發病,俗稱蠶豆病。全世界約2億人罹患此病。我國是本病的高發區之一,呈南高北低的分佈特點,患病率為0.2%~44.8%。主要分佈在長江以南各省,以海南、廣東、廣西、雲南、貴州、四川等省高發。G-6-PD缺乏症發病原因是由於G-6-PD基因突變,導致該酶活性降低,紅細胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞,引起溶血性貧血

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症病因

其發病情況頗為繁雜,如蠶豆病只發生於G-6-PD缺乏者,但並非所有的G-6-PD缺乏者吃蠶豆後都發生溶血;曾經發生蠶豆病者每年吃蠶豆,但不一定每年都發病;發病者溶血和貧血的程度與所食蠶豆量的多少並無平行關係;成年人的發病率顯著低於小兒。
G-6-PD缺乏症為X伴性不完全顯性遺傳,男性發病多於女性。通常顯性遺傳的特點是父母任一方的致病基因只要傳給子女,都可導致發病。有些攜帶顯性遺傳基因的個體可無臨床表現,即外顯率不是100%,這種情況就是不完全顯性。也就是父母可能有一方是顯性基因攜帶者而無臨床表現的,正如G-6-PD缺乏症一樣,因屬於X連鎖,群體中出現外顯不全現象,稱X連鎖不完全顯性遺傳。還有一種可能是基因突變,不過這個概率極小。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症臨床表現

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏症是紅細胞酶缺乏所致的溶血性貧血中最常見的類型之一。大多數紅細胞G-6-PD缺乏者無臨床表現,有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現大致相同,主要為急性起病、貧血、黃疸血紅蛋白尿,並且病史中可找到明確的誘因。
臨床上可分為先天性非球形細胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發或感染誘發的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。如果有G-6-PD缺乏而無貧血,則稱為紅細胞G-6-PD缺乏。
1.先天性非球形紅細胞性溶血性貧血(CN-SHA)
常於嬰幼兒期即發病,約半數病例在新生兒期以高膽紅素血症起病。重型者可在無誘因情況下出現慢性溶血,具有黃疸、貧血、脾大三大特征。輕型者平時貧血較輕,無明顯黃疸、脾腫大,每於感染或藥物誘發溶血時出現溶血危象。可見大紅細胞增多,紅細胞大小不均和異形,間有嗜鹼性點彩。
2.蠶豆病
發病與蠶豆季節有關,每年的3~5月間蠶豆成熟季節是發病高峰的時期。發病程度與食蠶豆的量並不一定成比例,少數患者與接觸蠶豆花粉有關,40%的患者有家族史可查。母親吃蠶豆可以通過哺乳使嬰兒發病。起病急,多於食用蠶豆後數小時至數天發生急性血管內溶血。主要癥狀為倦怠、頭暈、蒼白、發熱、噁心、嘔吐腹痛、煩渴、食欲減退、黃疸,尿色可呈茶色、紅葡萄酒色、血紅色、醬油色等。嚴重病例可有少尿昏迷、抽搐、譫妄、脫水、酸中毒等表現。體檢半數有肝大,少數病例脾大。尿檢查大多有血紅蛋白尿,少數表現為尿膽原及尿膽紅素增多,有時可見紅細胞、白細胞及顆粒管型。從發病到尿隱血轉陰、溶血停止約7天,至血象恢復約需14天。溶血自限為本病的特點。
3.藥物性溶血
也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血。G-6-PD缺乏者服用氧化性藥物後,可引起急性溶血。常於接觸氧化性藥物後1~2天起病,出現頭暈、頭痛、食欲減退、噁心、嘔吐、倦怠,繼而出現發熱、黃疸、腹背疼痛、血紅蛋白尿,尿色從茶色至醬油色不等。與此同時,出現進行性貧血,貧血程度不等,網織紅細胞正常或輕度增加,還可出現肝脾腫大。少數嚴重病例可出現少尿、無尿,伴酸中毒急性腎功能衰竭而死亡。停藥後10~40天,紅細胞破壞顯著減慢,貧血逐漸恢復。引起G-6-PD缺乏症患者溶血的藥物主要有抗瘧藥(伯氨喹、撲瘧喹啉、戊奎等)、磺胺類藥物(磺胺異嚼唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰胺、磺胺醋酰等)、解熱鎮痛藥(乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等)、呋喃類(呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等)、其他(噻唑碸、萘啶酸、尼立達唑、三硝基甲苯、萘(樟腦)、亞甲藍、川蓮、甲苯胺藍等)。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關,真正的機制尚未完全闡明。
4.感染誘發的溶血性貧血
發病前有感染的徵象,在感染後數天出現血管內溶血,通常表現輕微,但有時也可致嚴重溶血。誘發G-6-PD缺乏患者溶血的感染,常見的是細菌性肺炎病毒性肝炎傷寒,其他還有流行性感冒傳染性單核細胞增多症鉤端螺旋體病水痘腮腺炎細菌性痢疾、壞死性小腸炎,以及沙門菌屬、變形桿菌屬、大腸埃希桿菌、B鏈球菌、結核桿菌立克次體感染等。G-6-PD缺乏症除某些變異型可以發生慢性溶血外,大多數只有在某些誘發因素作用下才會出現溶血,根據急性溶血性貧血特征,有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染、糖尿病酸中毒等誘因存在的證據,經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。
5.G-6-PD缺乏
在G-6-PD缺乏高發地區,G-6-PD缺乏是新生兒高膽紅素血症的主要原因。多在出生後3天內出現黃疸,黃疸的高峰在生後4~7天出現,黃疸程度較重,一般在生後5~8天起黃疸開始消退。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症檢查

一般實驗室檢查與其他溶血性貧血相似,依據紅細胞G-6-PD酶活性的測定進行診斷。篩選實驗和酶活性定量測定方法有如下幾種:
1.熒光斑點試驗
正常10分鐘內出現熒光,中間型者10~30分鐘,嚴重缺乏者30分鐘仍不出現熒光。該實驗簡單易行,敏感性和特異性均較高。
2.硝基四氮唑藍試驗
紙片法檢測NADPH生成量,正常濾紙片呈紫藍色,中間型呈淡藍色,顯著缺乏者呈紅色。
3.高鐵血紅蛋白還原試驗
正常還原率大於0.75,中間型為0.74~0.31,顯著缺乏者小於0.3.此試驗的缺點是如果存在HbH、不穩定血紅蛋白、高脂血症、巨球蛋白血症等均造成假陽性結果,所以應結合其他試驗室檢查綜合判斷。
4.G-6-PD活性測定
通過單位時間生成NADPH的量來反映紅細胞G-6-PD活性。常用方法有世界衛生組織(WHO)推薦的Zinkham法和國際血液學標準化委員會(ICSH)推薦的Glock與Mclean法。
5.血象
在慢性非球形紅細胞溶血性貧血,無特異性血液學改變。血紅蛋白一般為80~100g/L,網織紅細胞計數增高至4%~35%,由於網織紅細胞數比例增高,因而平均紅細胞體積增高。紅細胞半壽期明顯縮短,一般為2~17天。無缺陷細胞的脾臟扣留,因此切脾一般無效。自身溶血試驗無診斷價值。在一些嚴重G-6-PD缺乏症患者,由於白細胞G-6-PD缺乏症可出現白細胞功能缺陷,主要是噬菌活性減低,因而臨床主要表現為過氧化物酶陽性細菌的反覆感染。
6.膽紅素測定
大部分病例的血清總膽紅素濃度超過273.6μmol/L,甚至有高達684~8557μmol/L者。由於黃疸程度較重,可導致相當一部分的患兒出現膽紅素腦病,其發生率為10.5%~15.4%。
7.常規做胸片、心電圖和B超檢查
註意有無肺部感染,可發現膽石、肝脾大等。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症診斷

根據急性溶血性貧血特征,有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染,糖尿病酸中毒等誘因存在的證據,經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症鑒別診斷

1.不穩定血紅蛋白病
包括HbH病,亦可因服用伯氨喹型藥物誘發與G-6-PD缺乏症者相似的急性溶血性貧血,通過熱不穩定試驗和血紅蛋白電泳來鑒別。
2.免疫性溶血性貧血
某些藥物可誘發免疫性溶血性貧血,臨床表現相似,通過直接和間接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)鑒別。免疫性溶血性貧血的直接和間接Coombs試驗均陽性。
3.新生兒敗血症
感染是新生兒G-6-PD缺乏症發生溶血的主要誘因之一,應註意鑒別G-6-PD正常的新生兒敗血症

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症治療

本病目前尚無特效治療手段。如無溶血不需治療。貧血嚴重時需輸血,但應避免親屬供血,由於溶血多為自限性,輸血1~2次即可。如由藥物誘發溶血發作,應立即停用可疑藥物,有感染者應積極控制感染。平時應避免使用伯氨喹啉類氧化性藥物及其他明確引起溶血的藥物,避免食用蠶豆。出現溶血時則作必要的對症處理,大量飲水,酌情使用鹼性藥物使尿液鹼化。輕症患者急性溶血期予一般支持療法和補液即可奏效。溶血及貧血較重者註意水電解質平衡,糾正酸中毒,鹼化尿液等預防腎衰竭;對嚴重貧血,Hb≤60g/L,或有心腦功能損害癥狀者應及時輸濃縮紅細胞,並監護至血紅蛋白尿消失;可試用維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化作用,延長紅細胞壽命;新生兒黃疸按新生兒高膽紅素血症治療;對CNSHA者,需依賴輸血維持生命者脾切除可能有幫助,有條件者可作造血乾細胞移植(HSCT)。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症預防

本病是一種伴性不完全顯性遺傳疾病,絕大多數有誘因誘發急性溶血,故預防極為重要。
1.普查
在G-6-PD缺乏高發地區,採用群體大面積普查。婚前、產前、新生兒臍血普查是比較有效和明智的方法,以發現G-6-PD缺乏者。
2.個體預防
在篩查的基礎上,製作列有禁用或慎用藥物、食物等的“G-6-PD缺乏者攜帶卡”,供醫生及本人參考。新生兒黃疸者:夫婦雙方或任一方為G-6-PD缺乏者時,孕婦於產前2~4周,每晚服苯巴比妥,可減輕新生兒高膽紅素血症或降低其發病率;分娩時取臍血作常規篩選以發現G-6-PD缺乏新生兒;母產前及嬰兒忌用氧化性藥物或使用樟腦丸貯存衣服,母忌吃蠶豆及其製品,積極防治新生兒感染。

小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症預後

預後良好。G-6-PDA-型缺乏者溶血發作一般是自限性的。CNSHA患者可以發生膽石症,在感染或服藥後溶血期病情加劇,但血紅蛋白水平仍相對穩定。幾乎所有藥物或感染誘導的溶血患者都可平安地恢復正常,蠶豆病和伴有核黃疸的新生兒黃疸相對較危險,但經及時治療病死率亦極低。