股骨轉子下骨折

股骨轉子下骨折概述

股骨轉子下骨折,是指自股骨小轉子至股骨幹中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處(峽部)之間的骨折。發生率占髖部骨折的10%~34%。手術治療有較高的骨折不愈合及內固定物失用率。股骨轉子下骨折的治療目的是要矯正股骨幹的內收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及後傾、外旋,恢復髖關節內收肌的張力,從而恢復肢体功能。
因此,對於股骨轉子下部位生物力學特點的瞭解,對於骨折類型的分析,以及各類內固定物的應用及適應證的認識,將直接影響治療效果。

股骨轉子下骨折病因

單純轉子下骨折多見於年輕人,多由較大的直接暴力引起,不少病例骨折為粉碎性。而與轉子間骨折伴發的轉子下骨折可發生在骨質疏鬆的老年人,可因平地摔跌等較輕外傷引起。
轉子下骨折後,近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位,遠端則受內收肌群和下肢重力的影響而向上、向內、向後移位。

股骨轉子下骨折臨床表現

傷後局部明顯疼痛、腫脹,患肢內收,短縮畸形,局部出血較多,常伴有失血性休克。由於外力強大,應註意多發傷複合傷。 
1.Seinsheimer分型
Seinsheimer根據骨折塊的數量、位置及骨折線的形狀提出分為5型。
(1)Ⅰ型  骨折無移位或移位<2毫米。
(2)Ⅱ型  骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型:ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折,小粗隆在近側骨折塊;ⅡC螺旋骨折,小粗隆在遠側骨折塊。
(3)Ⅲ型  有3個骨折塊,即除粗隆下骨折外:ⅢA,尚有小粗隆骨折;ⅢB,在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。
(4)Ⅳ型  粉碎性骨折,有4個骨折塊或更多。
(5)Ⅴ型  粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。
2.Russell和Taylor分型
Russell和Taylor根據小粗隆的連續性和骨折線向後延伸至大粗隆累及梨狀窩,這2個影響治療因素,提出分型:
(1)Ⅰ型  骨折線未波及至梨狀窩:ⅠA型骨折中,骨折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區域,這一區域可有各種程度的粉碎骨塊,包括雙側皮質骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至峽部區域。
(2)Ⅱ型  骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩:ⅡA型骨折,自小粗隆經股骨峽部延伸至梨狀窩,但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩,同時股骨內側皮質有明顯粉碎,小粗隆的連續性喪失。

股骨轉子下骨折檢查

X線及CT三維資料可以明確骨折部位及分型。

股骨轉子下骨折診斷

外傷史,傷後局部明顯疼痛腫脹,伴傷肢內收、短縮畸形。骨折部出血較多,需防止失血性休克。外傷暴力較大者,應註意檢查有無多發性創傷。X線檢查,即能確診。

股骨轉子下骨折併發症

1.髖內翻
髖內翻是粗隆下骨折最常見併發症。根本原因是外展肌對股骨遠端牽拉,另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關鍵於準確確定髓針進針點,由於骨折近端屈曲、外展、外旋,很難準確選擇梨狀窩入點,和股骨解剖軸上開髓,必須在C型臂觀察正側位兩個平面證實。
2.骨折不愈合
骨折不愈合的原因是內固定失效及斷裂,發生內固定斷裂及失效有以下3種情況:
(1)近端鎖釘誤鎖。
(2)髓針動力化不適時。
(3)髓內針斷裂。

股骨轉子下骨折治療

股骨轉子下骨折的治療,可分為非手術治療和手術治療。常用的非手術治療方法是患肢股骨髁上牽引。牽引治療可以控制短縮,但對於其他畸形則難以矯正。另外,牽引時患肢需置於90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°),這在成人很不易維持。牽引治療對於明顯移位的骨折無法減小骨折間隙,因而延長愈合時間。由於留有畸形,骨折愈合後病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態和大腿前側疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉子頂點上移,髖關節外展肌鬆弛,從而造成臀肌步態。骨折近端的屈曲則是大腿前側疼痛的主要原因。目前認為手術治療股骨轉子下骨折已成為主要方法。
手術治療的目的是解剖複位或矯正所有畸形及牢固內固定。
1.Enders針
20世紀70~80年代,許多醫師應用Enders針治療股骨轉子下骨折。術後需加牽引維持3~6周,很大地限制了肢体活動,從而減慢了肢体的功能恢復。目前,除特殊情況外Enders針很少應用。 
2.傳統髓內針
年輕的病人,由於骨松質密度較大,傳統髓內針在股骨髓腔內尚可有較強的把持作用。而在老年人,由於骨密度下降,髓內針在較寬的髓腔內把持作用減小,常造成骨折端內翻及複發短縮。因此,傳統髓內針固定僅適用於年輕病人中的穩定型骨折。
3.鋼板螺釘
應用普通直鋼板固定股骨轉子下骨折非常困難。由於螺釘只能橫行穿過鋼板,骨折近端的固定力臂太短,無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設計一種鋼板螺釘。目前常用的鋼板螺釘可分為2類:①滑動加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。
滑動加壓螺釘,對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。手術操作簡易。
角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內固定材料。根據骨折部位的高低,可選擇90°或130°角度鋼板。
4.帶鎖髓內針
近年來,帶鎖髓內針日益普遍地應用於股骨轉子下骨折。其優點在於,閉合複位下操作,手術創傷小,對骨折端環境干擾小,由於中心位固定,具有良好的抗彎曲應力強度。 
術後處理:不論應用以上何種內固定材料進行固定,原則上術後第2天可允許病人進行患肢練習。術後數天內病人應儘量不採取坐位,因有可能造成靜脈血栓。病人離床後患肢可否部分負重,要根據骨折類型及內固定情況而定。穩定型骨折並有牢固固定者,可准許部分負重。不穩定型骨折,應在X線片顯示骨折端有骨連接後,開始部分負重。對應用帶鎖髓內針固定的不穩定型骨折,有人主張在連續骨痂出現後,應將髓內螺釘取出,以恢復骨骼的負重。否則,鎖定螺釘在長期負荷下會發生疲勞斷裂。

股骨轉子下骨折預後

手術治療後預後尚好。