葡萄球菌感染

葡萄球菌感染概述

葡萄球菌感染是由葡萄球菌引起的感染,屬革蘭陽性球菌引起人和動物的化膿性感染。葡萄球菌屬細球菌科,葡萄球菌屬,因其排列如葡萄串狀而得名。革蘭染色陽性。主要引起、癰、毛囊炎肺炎腦膿腫肝膿腫、化膿性骨髓炎及傷口感染等。葡萄球菌在自然界中分佈廣泛,絕大多數不致病,僅少數引起人和動物的化膿性感染,可分為致病性金黃色葡萄球菌和條件致病性的表皮葡萄球菌,此外有腐生葡萄球菌。金葡球菌能產生多種外毒素和酶,故致病性強。是常見的細菌感染性疾病,多表現為皮膚、軟組織感染,也可導致病情嚴重、危及生命的敗血症心內膜炎、肺炎、腦膜炎等;此外尚可引起異物相關感染、尿路感染、骨髓炎、關節炎腸炎等。

葡萄球菌感染病因

致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最強,主要與其產生各種毒素和酶以及某些細菌抗原有關。表葡菌和腐葡菌基本上不產生對人體具毒性的毒素和酶。
1.毒素
(1)溶血素  金葡菌可產生四種不同抗原型的溶血素,α,β,γ和δ,皆可產生完全性溶血。α溶血素尚可損傷血小板、巨噬細胞和白細胞,使血管平滑肌收縮導致局部組織缺血壞死。
(2)殺白細胞素  殺死白細胞和巨噬細胞或破壞其功能,使細菌被吞噬後仍可在細胞內生長繁殖。
(3)腸毒素  為產生食物中毒的外毒素,至少有A,B,C1,C2,D和E六種,口服少量即可引起嘔吐腹瀉
(4)表皮溶解毒素  此毒素可使皮膚表皮淺層分裂脫落產生大皰型天皰瘡等癥狀。
(5)產紅疹毒素  為噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所產生,臨床上有猩紅熱樣皮疹。
(6)其他  如產生中毒性休克綜合徵的毒素。
2.酶
葡萄球菌可產生蛋白酶、脂酶和透明質酸酶等多種酶類,這些酶的致病作用尚不明確,但具破壞組織的作用,可能促進感染向周圍組織擴散。此外還有幾種酶與致病和耐藥有關。
(1)血漿凝固酶  使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白,沉積於菌體錶面,阻礙吞噬細胞的吞噬作用,並有利於感染性血栓的形成。
(2)β內酰胺酶  滅活β內酰胺類抗生素
(3)透明質酸酶  此酶可水解人體結締組織細胞間的基質-透明質酸,使感染擴散。
(4)溶脂酶  金葡菌可產生數種溶脂酶,作用於血漿及皮膚錶面的脂肪及油質,有利於細菌侵入人的皮膚及皮下組織
(5)其他  尚有葡萄球菌激酶、過氧化氫酶、溶纖維蛋白酶等。
3.細胞抗原
(1)莢膜抗原  金葡菌的某些菌株有明顯莢膜,使毒力增加,機體可產生相應抗體。蛋白A(凝集原)是金葡菌細胞壁的組成部分,存在於90%的金葡菌。蛋白A可與IgG的Fc片段結合,具有抗調理素作用和抗吞噬作用的功能。
(2)細胞壁壁酸  為一種特異性抗原,金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸組成成分不同。
4.毒力基因的調控
金葡菌的毒力基因調控極為複雜,受多種環境因素和細菌產物的影響。目前研究較多的是agr基因和sar基因,這兩個基因可以上調細菌分泌蛋白的表達,減少細胞壁相關蛋白的合成。葡萄球菌的耐藥性:葡萄球菌是耐藥性最強的病原菌之一,該屬細菌具備幾乎所有目前所知的耐藥機制,可對除萬古霉素去甲萬古霉素以外的所有抗菌藥物發生耐藥。

葡萄球菌感染臨床表現

金葡菌可引起皮膚和軟組織感染、敗血症、肺炎、心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎、食物中毒等,此外尚可導致心包炎乳突炎鼻竇炎中耳炎、中毒性休克綜合徵等。表葡菌除可引起敗血症、心內膜炎等外,也可導致尿路和皮膚感染。腐葡菌則主要引起尿路感染。可將其臨床表現分為兩大類型。
1.由毒素引起的疾病
(1)葡萄球菌胃腸炎  金葡球菌污染澱粉類食物(如剩飯、粥、米面等)、牛奶及奶製品、魚、肉、蛋等食品後,可在室溫下(22℃左右)大量繁殖而產生耐熱的腸毒素(外毒素),100℃,30分鐘只能殺滅金葡菌而不能破壞毒素,後者可引起噁心、嘔吐、中上腹痛、腹瀉等癥狀。通常嘔吐劇烈,嘔吐物可呈膽汁性;腹瀉呈水樣便或稀便。體溫大多正常或略有升高。大多數患者於數小時至1~2天內迅速恢復,病程自限。以往認為抗菌藥物應用後所致的菌群交替性腸炎為金葡菌引起的假膜性腸炎,現已為多數學者所否定。這種腸炎乃艱難梭菌的外毒素所致,金葡菌僅為伴隨菌。  
(2)中毒性休克綜合徵  其主要的臨床表現為高熱、休克、紅斑皮疹、嘔吐、腹瀉,並可有肌肉痛,黏膜充血,肝、腎功能損害,定向障礙或意識改變等。該綜合徵的發病系由金葡菌(噬菌體Ⅰ群)產生的致熱外毒素C引起,而與細菌本身無關。中毒性休克綜合徵多見於青年婦女,尤其是應用月經閉塞者,但也發生於絕經期婦女、男性及兒童。依靠臨床表現雖可成立診斷,但血、陰道、鼻腔、尿等培養仍需進行,以觀察有無金葡菌,併排除其他病原菌感染的可能。  
(3)燙傷樣皮膚綜合徵  通常認為由Ⅱ群噬菌體型金葡菌所引起,此菌能產生表皮溶解毒素,引起新生兒和幼嬰兒皮膚呈瀰漫性紅斑和水皰形成,繼以表皮上層大片脫落。受累部位的炎症反應輕微,僅能找到少量病原菌。該綜合徵偶可見於成人,惟皮疹很快發生脫皮,如進行合適處理,痊愈快,病死率低。  
2.由葡萄球菌直接入侵或全身播散所致的疾病
(1)皮膚、軟組織感染  皮膚及軟組織感染大多數為金葡菌所引起,少數的致病菌可為表葡菌,主要有癤、癰、毛囊炎、膿皰膿皰瘡、天皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、瞼腺炎、褥瘡感染、肛周膿腫等。當皮下組織和毛囊被金葡菌感染時,則可有癤的形成,常見於頸、腋下、臀部及大腿等處,複發多見。癰多發生於頸後及背部,系一紅腫、疼痛並多竇道排膿的巨大硬結。毛囊炎系葡萄球菌的表淺感染。須瘡為繼發於毛髮異物反應的一種感染,多數為表葡菌所致。新生兒可患皮膚膿瘡,偶可患很嚴重、遍及全身、主要呈大皰的天皰瘡。皮損為水皰,破裂後有膿液滲出及蓋形成稱為膿皰瘡。外耳炎及傷口(手術或創傷)感染絕大多數為金葡菌引起。後者可表現為輕度紅斑、漿液滲出,以至蜂窩織炎和傷口裂開排膿。海綿竇血栓形成系金葡菌面部感染的少見而嚴重的併發症。甲溝炎和瞼腺炎均主要為金葡菌所致,而肛周膿腫特別伴有肛門瘺者和壓瘡感染則多數為腸道細菌所致,病原菌為金葡菌者僅占少數。  
(2)敗血症  葡萄球菌是敗血症的常見致病菌。多數表現為大關節的局部疼痛和活動受限,但也有呈化膿性關節炎者。約2/3病例病程中發生遷徙性損害和(或)膿腫,按發生率多寡依次為皮下軟組織膿腫、肺炎和胸膜炎化膿性腦膜炎、腎局限性炎症或膿腫、關節膿腫、肝膿腫、海綿竇血栓形成、心內膜炎、骨髓炎(累及脊柱、股骨、脛骨、橈骨或尺骨等)、心包炎、腹膜炎等。  
(3)心內膜炎  可發生於下列情況:①在葡萄球菌敗血症過程中,正常或受損瓣膜均可被累及;②人工心臟瓣膜裝置術後2個月以上,胸骨創口感染,導尿、拔牙等所致的暫時性菌血症;③起搏器裝置後(罕見);④經靜脈補液或靜脈註射毒品等途徑所致。金葡菌所致的心內膜炎大多呈急性病程,起病急驟,有寒戰、高熱及毒血症徵象。因常發生於心臟正常的患者,故病程早期可無心雜音,繼而在病程中出現病理性雜音,原有雜音者則雜音可有明顯改變。一般波及主動脈瓣,而註射毒品者則可累及右心和三尖瓣。皮膚和黏膜瘀點的出現率遠較草綠色鏈球菌所致者為少,腎、腦、眼底等栓塞也不常見。早期即可出現心功能不全(約30%)。遷徙性感染較多見,50%的患者有腎臟化膿性感染,40%有腦膜炎或腦膿腫,30%有肺炎、肺膿腫或肺梗死。表葡菌心內膜炎可發生於人工瓣膜裝置術後,偶也發生於有病變的心臟,如風濕性心臟病先天性心臟病動脈硬化心臟病等,其臨床經過大多呈亞急性。  
(4)肺炎  葡萄球菌肺炎的病原菌絕大多數為金葡菌,原發性者較少見,大多繼發於病毒性肺部感染(麻疹、流感等)後,或由血行播散所致。患者以嬰幼兒為多見,成人患者少見。嬰兒患麻疹後易併發金葡菌肺炎,其特點為病情迅速發展。
(5)腦膜炎  葡萄球菌腦膜炎也主要為金葡菌所引起,在各種化膿性腦膜炎中僅占1%~2%。該病多見於2歲以下的幼兒,但成人也占一定的比例。各季節均有發病,但以7、8、9月比較多見,此與夏、秋季皮膚感染較多有關。
(6)尿路感染  葡萄球菌尿路感染多數由表葡菌和腐葡菌所引起,表葡菌尿路感染常見於留置導尿管的患者,尤多見於切除前列腺的患者。一般無癥狀,移去導尿管後病原菌即自行消失,但在少數情況下也可出現癥狀而需抗菌藥物治療。腐葡菌尿路感染在國外相當常見,通常易致膀胱炎,但也可累及上尿路,並曾從患者的腎結石中被分離出,大多菌株能分解尿素和對新生霉素耐藥。  
(7)骨及關節感染  金葡菌可致急性化膿性骨髓炎,以兒童及男性多見,常累及股骨下端及脛骨上端,其次為脊柱、肱骨、踝、腕、骨盆、橈骨等。可為血源性感染,亦可繼發於外傷或化膿性關節炎:先從骨骺端發病,局部形成膿腫後,向近骺端擴散至骨膜下或骨髓腔內,引起骨膜下膿腫,或穿破於皮下形成皮下膿腫。約10%患者穿入關節囊引起化膿性關節炎。有慢性骨髓炎形成竇道者,經年不愈。病竈周圍骨膜增生形成修補骨層,稱為包殼,為化膿性骨髓炎特征之一。臨床表現可見急起畏寒、高熱、局部肌肉緊張,患者拒絕移動患肢,局部骨骼有壓痛,皮膚發熱水腫骨髓穿刺培養80%~90%可檢出金葡菌。X線檢查,第2~3周常出現骨質疏鬆,以後出現骨膜增生,死骨形成及新骨增生;用放射性核素鍶與氟進行掃描,發現病竈較X線為早。急性病竈經及時抗菌治療大多預後良好,少數病例可在同一部位反覆發作形成慢性感染。金葡菌引起化膿性脊柱炎侵犯腰椎者占半數,其次為胸椎及頸椎。常有低熱、背痛,且向兩腿放射,局部肌肉疼痛性痙攣,運動受限,可併發椎旁膿腫。X線檢查從2~3周開始可見椎間隙狹窄,以後有骨質破壞及增生,椎間盤有骨橋形成,為該病X線的特征。 
(8)異物植入相關感染  凝固酶陰性葡萄球菌約占異物相關感染病原菌的50%,其中以表葡菌為主。血管內導管、連續腹透管、體液分流系統、人工瓣膜、人工關節、心臟起搏電極、人工成型的乳房及植入的人工晶體等均可為凝固酶陰性葡萄球菌感染的誘因。臨床可表現為局部或全身感染癥狀,多數為不明原因的發熱,去除異物即可痊愈,也可導致嚴重的敗血症而死亡。  
(9)其他  葡萄球菌尚可引起肝、脾、腎膿腫,腎周圍膿腫,心包炎,膿胸等。

葡萄球菌感染檢查

1.(血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等)的塗片或培養找到病原菌。
2.敗血症和心內膜炎的確診在於相應臨床表現和陽性血培養。疑為兩者時宜在抗菌藥物應用前取血3~4次送培養,每次相隔1~2小時已用抗菌藥物者仍須在每天高熱時取血培養2~3次,血量可在6~10ml,最好血清留血塊作培養。3~4次培養的陽性率則可達95%~98%以上。此系指抗菌藥物應用前而言,如已應用抗菌藥物,則培養陽性率將自90%以上降至40%左右。血培養陰性而從各種膿性分泌物(如遷徙性膿腫、手術創口膿液等),胸腔積液腹水等標本檢出病原菌也有輔助診斷價值。
3.表葡菌血培養陽性判斷時宜謹慎,如2次以上獲得同一表葡菌,雖對診斷有一定的幫助,但有條件的實驗室應作質粒和限制酶切譜的分析。
4.腦膜炎患者的腦脊液,肺炎患者的痰液,中毒性休克綜合徵患者的月經塞上和局部膿腫、陰道等處,骨髓炎患者的局部分泌物,食物中毒患者的糞便和嘔吐物(以及相應食物)等中均有分離出致病菌的機會。當臨床上高度懷疑為金葡菌敗血症或心內膜炎,而血培養多次呈陰性時則可作血清磷壁酸抗體檢測(固相放射免疫或酶聯免疫吸附試驗)。  
5.椎旁膿腫,X線檢查從2~3周開始可見椎間隙狹窄,以後有骨質破壞及增生,椎間盤有骨橋形成,為該病X線的特征。

葡萄球菌感染診斷

葡萄球菌感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現和有關標本(血、膿液、痰、腦脊液、糞便、分泌物等)的塗片或培養找到病原菌。癤、癰、膿皰瘡、瞼腺炎、毛囊炎、甲溝炎等皮膚軟組織感染易於辨認,一般不會造成誤診。

葡萄球菌感染鑒別診斷

金葡萄感染應與猩紅熱鑒別:猩紅熱的發病與以往比較,患者人數及典型病例減少,但不典型病例增多。其原因是鏈球菌本身的毒力並不很強,而且對青黴素至今仍然敏感,尚無耐藥性,所以用青黴素治療效果明顯。
葡萄球菌肺炎應與乾酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎、肺膿腫、肺癌鑒別。

葡萄球菌感染併發症

葡萄球菌能感染身體的任何部位,而癥狀也視感染的部位而定。感染的表現可以從很輕直到威脅生命。普通情況下葡萄球菌感染產生包裹性積膿,如像膿腫和膿皰(癤和癰);葡萄球菌能通過血液播散並引起內部器官的膿腫(如肺)以及骨的感染(骨髓炎)和心內膜、心瓣膜的感染(心內膜炎)。

葡萄球菌感染治療

1.一般治療
及時診斷,及早應用適宜的抗菌藥物,為治療嚴重葡萄球菌感染獲得成功的主要關鍵。除抗菌藥物外,還應重視提高人體免疫功能,糾正水、電解質紊亂,搶救感染性休克和保護心、肺、腎、肝等重要臟器功能等綜合措施。腎上腺皮質激素是否採用,必須充分權衡其利弊後而決定,除非有嚴重毒血症,並與有效抗菌藥物合用,一般以不用為妥。人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)適用於低球蛋白血症等抗體缺陷性疾病患者。  
2.外科處理
膿液的充分引流,常是處理某些伴有膿腫的葡萄球菌感染的先決條件。癤、甲溝炎、瞼腺炎等表淺感染,在自行穿破或切開排膿後即迅速痊愈,一般無需抗菌藥物。皮下深部膿腫或骨髓炎有膿腫形成時則須切開引流,肺膿腫可採取體位引流,這些感染均須加用抗菌藥物治療。多房性肝膿腫主要依靠藥物治療,單房較大膿腫則在內科藥物治療效果不滿意時,考慮外科引流。人工心臟瓣膜或靜脈插管伴有葡萄球菌感染時,必須更換瓣膜或拔除插管,單用抗菌藥物常不能控制感染。急性金葡菌心內膜炎的內科治療療效不佳,反覆出現栓塞或發生急性心力衰竭者均為手術指徵。  
3.抗菌治療
葡萄球菌感染患者有全身癥狀或局部病竈呈迅速發展的趨勢時,應立即採用積極的抗菌治療。

葡萄球菌感染預後

除敗血症、心內膜炎、腦膜炎、肺炎,中毒性休克綜合徵等外,無併發症的葡萄球菌皮膚和軟組織感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的預後均屬良好。金葡菌食物中毒雖發病急驟,吐、瀉劇烈,但恢復也快。自對金葡菌有效的抗菌藥物應用以來,慢性骨髓炎伴竇道形成的病例已屬罕見。表葡菌和腐葡菌所致的尿路感染很少成為治療上的難題。燙傷樣皮膚綜合徵的病勢雖較凶險,但大多數患兒經處理後順利恢復。葡萄球菌敗血症、心內膜炎、腦膜炎和肺炎的預後則較差,雖在有效藥物的治療下,其病死率仍然較高。

葡萄球菌感染預防

為了防止葡萄球菌感染的發生和流行,應註意下列各點:
1.加強勞動保護,保持皮膚的清潔和完整,避免發生創傷。
2.及時有效治療葡萄球菌感染患者,合理治療帶菌者,以去除和減少感染源。
3.嚴格執行新生兒室、燒傷病房、外科病房等的消毒隔離措施,切斷傳播途徑。
4.積極治療或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等,特別是伴有粒細胞減少者,並糾正各種免疫缺陷,保護易感人群。抗葡萄球菌菌苗能改善細胞吞噬作用和葡萄球菌感染模型的生存率,可能有利於預防葡萄球菌感染。