妊娠合併淋巴瘤

妊娠合併淋巴瘤概述

惡性淋巴瘤在臨床上不常見但危及到母親、胎兒的生命安全,故令人十分擔心。妊娠期合併淋巴瘤多見於霍奇金淋巴瘤,主要表現為淋巴結腫大發熱貧血消瘦確診依靠病理診斷。

妊娠合併淋巴瘤病因


人類淋巴瘤最早證實的是Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關。在中非此病主要發生於3~12歲的兒童,與一定氣候條件有關,可占當地兒童腫瘤的半數以上,只有很少一部分的患者年齡超過20歲。在世界其他地區雖然也有散髮的患者,但均屬較罕見的病例。通過細胞生物學技術業已證明在Burkitt淋巴瘤98%的腫瘤中可找到EB病毒的基因組,但在散髮的Burkitt淋巴瘤中則只有15%~20%含有EB病毒。流行區患者EB病毒的殼抗原抗體全部陽性,且滴度高。殼抗原陽性的兒童中發生此種腫瘤的風險為對照組的30倍。用EB病毒感染某些猿類,可引起與Burkitt淋巴瘤相似的惡性淋巴組織增生病變。因此,認為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續EB病毒感染,免疫功能受到抑制,癌基因被激活,導致B淋巴細胞惡性增殖的後果。目前認為由蚊子傳染的瘧疾僅是一種輔助因素,瘧疾感染使淋巴網狀系統發生改變,對病毒的觸發癌變作用易感。B細胞的感染受T淋巴細胞控制,病毒的核蛋白質(如EBNA-2,EBNA-3)和膜蛋白(如LMP-1)可誘導B細胞增殖。
2.免疫抑制
淋巴瘤的發生與免疫抑制密切相關。因器官移植需長期服藥抑制免疫機制的患者,淋巴瘤的發生率明顯高於一般人群,而且原發於結外的較多有一組報告可高達69%。此外中樞神經受侵也遠高於一般淋巴瘤患者。所用免疫抑製藥對淋巴瘤的發生也有影響在應用環磷酰胺為主的方案中淋巴瘤占原發癌的26%,且發生的較早。而應用硫唑嘌呤(依木蘭)類的則只占11%,應用抗CD3單克隆抗體的患者淋巴瘤占第2個原發癌的64%。另一個受到廣泛註意的事實是,很多原發性免疫缺損及獲得性免疫缺損(AIDS)患者也易發生淋巴瘤和其他腫瘤。尤其是同時伴有EB病毒感染的患者,淋巴瘤的發生率更高
3.細菌感染
近年有報道胃幽門螺桿菌(Hp)不但可導致慢性胃炎胃癌,也可引起胃淋巴瘤的高發。有的患者經抗生素治療後淋巴瘤可縮小。
4.環境因素
美國早年曾報告中西部農民中由於使用殺蟲劑和農藥,淋巴瘤發病率高於正常人群數倍;美國海軍曾從事油漆輪船及曾接觸氟的退伍軍人中淋巴瘤發生率也高,但很難說明其機制。比較肯定的是原子彈受害者曾接受1Gy以上輻射的廣島居民及曾因脊柱炎進行照射治療的患者,淋巴瘤的發生率均高於正常人群2倍臨床上曾接受放射及化學治療的HD患者發生第2個原發癌的明顯增多,特別是大細胞淋巴瘤且常侵犯消化道。
5.其他
某些先天性免疫缺陷病,如毛細血管擴張性共濟失調Wiscott-Aldreich綜合徵、Chediak-Hig綜合徵等亦常併發惡性淋巴瘤。其他長期應用免疫抑製藥治療的所謂免疫炎性疾病,如系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎、舍格倫綜合徵、免疫性溶血性貧血等亦可併發惡性淋巴瘤。14號染色體的長臂(q)易位,也與惡性淋巴瘤的發生有關。此外,早為人們所知的長期服用某些藥物(如苯妥英鈉、去氧麻黃素等)亦可誘發淋巴瘤對惡性淋巴瘤的病因研究,顯示出多種因素與本病的發生有關,而其具體過程和詳細機制尚待進一步闡明。

妊娠合併淋巴瘤臨床表現

期可無明顯全身癥狀僅表現為淋巴結腫大,多為無痛性進行性淋巴結腫大,淋巴結質硬粘連融合一起,尤其是以表淺的頸部腋下和腹股溝淋巴結腫大最為常見。疾病進展可出現畏寒、發熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、厭食瘙癢等癥狀。妊娠時由於腹部增大,正確觀察腹部情況困難從而影響了對病情及分期的估計。

妊娠合併淋巴瘤檢查

室檢查
(1)轉肽酶、β2-MG及血沉、血清乳酸脫氫酶  轉肽酶(r-GT)、β2-MG及血沉(ESR)增高,均可作為參考指標近幾年來,文獻報道血清乳酸脫氫酶(LDH)水平增高的程度可提示腫瘤負荷大小。
(2)血沉檢查  多明顯下降,活動期增快緩解期正常常可做測定惡性淋巴瘤緩解期與活動期的方法。
(3)外周血  早期患者血象多正常繼發自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發生貧血、血小板減少及出血。9%~16%的患者可出現白血病轉化,常見於瀰漫型小淋巴細胞性淋巴瘤濾泡型淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤及瀰漫型大細胞淋巴瘤等。
(4)生化檢查  可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白鹼性磷酸酶升高,單克隆或多克隆免疫球蛋白升高,以上改變常可作為腫瘤負荷及病情檢測指標。
(5)免疫學表型檢測  單克隆抗體免疫表型檢查可識別淋巴瘤細胞的細胞譜系及分化水平,用於診斷及分型常用的單克隆抗體標記物包括CD45(白細胞共同抗原)用於鑒定其白細胞來源;CD19,CD20、CD22,CD45RA,CD5,CD10,CD23免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用於鑒定B淋巴細胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4,CD8等鑒定T淋巴細胞表型;CD30和CD56分別用於識別間變性大細胞淋巴瘤及NK細胞淋巴瘤,CD34及TdT常見於淋巴母細胞淋巴瘤表型。
(6)染色體檢查  90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機性染色體核型異常,常見為染色體易位、部分缺失和擴增等。不同類型的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細胞遺傳學特征。非霍奇金淋巴瘤是發生於單一親本細胞的單克隆惡性增殖,瘤細胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細胞淋巴瘤的基因標誌TCRγ或β基因重排常作為T細胞淋巴瘤的基因標誌,陽性率均可達70%~80%。細胞遺傳學及基因標誌可用於非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測。
(7)病理檢查  惡性淋巴瘤一般說來應由病理檢查證實,由於在顯微鏡下不但要觀察細胞的形態,而且需要觀察整個淋巴結的結構和間質細胞反應,所以最好取完整的淋巴結送檢盡可能地不要取部分淋巴結。
2.其他輔助檢查
(1)病理檢查  ML的診斷必須取活檢,經病理檢查確定其組織學性質及類型,要註意以下幾點:
1)取表淺淋巴結活檢,要選擇腫大,而且有豐滿、質韌等ML特點的淋巴結,最好完整切除,以便觀察到淋巴結結構,除非不得已,才做部分淋巴結切除活檢。
2)儘量選擇受炎症干擾較小的部位的淋巴結活檢,如滑車上淋巴結、腋下淋巴結、鎖骨上淋巴結、頦下淋巴結等,而頜下淋巴結腫大多與口腔炎症有關,腹股溝淋巴結腫大則與下肢感染有關,如足癬感染等。
3)縱隔淋巴結腫大,特別是無淺表淋巴結腫大的患者,也要在全面檢查後,用縱隔鏡,甚至不惜開胸取活檢因為縱隔淋巴結腫大可為良性,也可為惡性
4)活檢術中註意勿擠壓組織,以免影響診斷結果。
5)針吸穿刺或針吸活檢對診斷ML是不合適的,因取到的組織太少,既不能定性(或勉強可以定性),也多不能分型。
(2)影像學檢查  包括X線檢查、CT、MRI、B超、胃腸造影、PET腎盂造影淋巴造影等,可根據病情選用;這些檢查可瞭解深部病變的侵犯程度及範圍,對臨床分期、制定治療計劃、判斷預後以及觀察臨床療效等均能提供依據,是不可缺少的手段。

妊娠合併淋巴瘤診斷

療在臨床上常常可以看到有的患者因長期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個別情況下有的人淋巴結腫大,因顧慮取活檢造成播散,而進行診斷性放療。但相當多的患者後來證實不是惡性淋巴瘤。
診斷標準:淋巴瘤的診斷依據是病理學檢查。
Reed-Sternberg細胞是HL的特征,R-S細胞起源於B細胞,體積大、胞質豐富,核染色質淺,至少應有2個核小葉或核仁(若為單個核者,稱為Hodgkin’s細胞),免疫表型為CD30和CD15陽性。根據其他的病理特點通常將HL分為4種亞型:結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞為主型和淋巴細胞衰減型;在WHO分類中,又提出另一亞型:結節性淋巴細胞為主型其腫瘤細胞類似爆米花,為R-S細胞的變異型。

妊娠合併淋巴瘤治療

淋巴瘤的治療是複雜的,應個體化,根據胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限,全面權衡利弊放、化療可使疾病控制在相當的階段,局部的病變可放療,而廣泛淋巴受累則需要全身化療不論放療還是化療均給母體和胎兒帶來不利的影響。對母體來說,可增加母體出血和易感染的危險性;對胎兒則可引起胎兒畸形流產、宮內生長遲緩、死胎等危險
1.放射治療
適合早期患者,進行全身淋巴結的照射,療程6周,5年存活率為84%,半年以上放療後可存活10年。
2.化學療法
以聯合化療效果最好,可明顯改善晚期患者的預後。國外報道用MOPP方案,治療6個療程可使晚期患者的完全緩解率達到80%,5年無病存活率為68%。
3.產科處理要點
妊娠對本病的病程無明顯影響,但是在妊娠期間進行放療和化療可增加母體的感染和出血的危險,引起胎兒畸形和死亡。因此,妊娠早期應積極終止妊娠在妊娠中期和晚期可先試行低度或中等劑量的放射治療,待妊娠結束後再做正規的放射或化療。分娩後預防出血和感染,並註意產婦的全身情況,給予一般支持療法。