急腹症

急腹症概述

急腹症是指腹腔內、盆腔和腹膜後組織和臟器發生了急劇的病理變化,從而產生以腹部為主要癥狀和體徵,同時伴有全身反應的臨床綜合徵。常見的急腹症包括:急性闌尾炎潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石症、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石異位妊娠子宮破裂等。

急腹症病因

1.外科急腹症
(1)感染與炎症  急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性腸憩室炎等。
(2)空腔器官穿孔  胃、十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔、傷寒腸穿孔壞疽膽囊炎穿孔、腹部外傷致腸破裂等。
(3)腹部出血  創傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂,自發性肝癌破裂、腹或腰部創傷致腹膜後血腫等。
(4)梗阻  胃腸道、膽道、泌尿道梗阻等。
(5)絞窄  胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉致血循環障礙,甚至缺血壞死,常導致腹膜炎休克等。
(6)血管病變  血管栓塞,如心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓脫落致腸系膜動脈栓塞、腎栓塞等。血栓形成,如急性門靜脈炎腸系膜靜脈血栓形成動脈瘤破裂,如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。
2.內科疾病
(1)急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎原發性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒糖尿病尿毒症
(2)由於神經牽涉致放射性腹痛,常見有急性肺炎、急性胸膜炎心絞痛,心肌梗死、肺動脈栓塞
(3)脊椎增生性骨關節炎脊柱結核腫瘤、損傷致脊神經受壓迫或刺激等。
3.婦產科疾病
急性附件炎急性盆腔炎、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉、異位妊娠破裂。

急腹症臨床表現

1.腹痛的部位
最先發生的部位可能是病變的原發部位。如胃、十二指腸潰瘍穿孔開始在上腹部痛,當穿孔後消化液流向下腹,此時腹痛擴展至右下腹乃至全腹,易與闌尾炎穿孔相混。急性闌尾炎為轉移性腹痛,開始在臍周或上腹部,為炎症刺激性內臟痛,當炎症波及漿膜或闌尾周圍壁層腹膜時,則表現為右下腹痛。腹痛最明顯的部位,常是病變最嚴重的部位,如有腹膜刺激徵,則常提示該部位有腹膜炎。
2.腹痛的性質
持續性劇烈鈍痛,病人為了減輕腹痛採用側卧屈膝體位,咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛,定位準確,提示該部位壁層腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。持續性脹痛常為臟層腹膜受擴張牽拉所致,按壓腹部疼痛加重,如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。陣發性絞痛,為空腔臟器平滑肌陣發性痙攣所致,常提示消化道、膽道或輸尿管存在梗阻因素,如機械性腸梗性,膽道結石、蛔蟲、腫瘤,輸尿管結石等。持續性疼痛陣發性加劇,表現梗阻與炎症並存,常見於絞窄性腸梗阻早期,膽道結石合併膽管炎,膽囊結石合併膽囊炎等。
3.腹痛的程度
分輕度(隱痛),中度和重度(劇痛),表示病變的輕、中、重,但也因個人耐受程度有所差異。

急腹症檢查

仔細地詢問病史,準確而全面的體格檢查,必要的輔助檢查,如實驗室檢查、腹腔穿刺和影像學檢查等,將採集到的資料運用現代醫學知識進行正確的符合邏輯的臨床思維、分析、鑒別和綜合,去偽存真,是急腹症正確診斷的重要步驟。
1.實驗室檢查
包括血、尿、大便常規,血生化、電解質,肝、腎功能、血、尿澱粉酶和血氣分析等。白細胞計數和分類有助於診斷炎症及其嚴重程度;血紅蛋白下降可能有腹腔內出血;血小板進行性下降,應考慮有無合併DIC,提示需進一步檢查;尿中有大量紅細胞提示泌尿系結石或腎損傷血尿澱粉酶增高提示急性胰腺炎;嚴重水、電解質和酸鹼紊亂提示病情嚴重;血直接膽紅素升高,伴轉氨酶升高,提示膽道阻塞性黃疸;尿素氮、肌酐增高可能是原發病合併急性腎功能障礙或尿毒症性腹膜炎。
2.診斷性腹腔穿刺
當叩診有移動性濁音而診斷不明確時,可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點,穿刺液混濁或為膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫,如有胃腸內容物(食物殘渣、膽汁、糞汁等),提示消化道穿孔;不凝血液多為實質臟器破裂,如外傷性肝、脾破裂,或肝癌自發性破裂,也可能穿刺到腹膜後血腫;淡紅色血液,可能是絞窄性腸梗阻,如血、尿、腹水澱粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內臟之血管。
對嚴重腹脹,腹腔穿刺陰性,而又不能排除腹腔病變者,可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細胞>100×109/L或白細>0.5×109/L,或澱粉酶>100 Somogyi U,肉眼見到血液、膽汁、胃腸內容物,或查到細菌則為陽性,提示腹腔有炎症、出血或空腔臟器穿孔。
3.影像學檢查
包括腹部X線檢查,B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發現膈下有游離氣體,對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔,小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機械性腸梗阻表現為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面;麻痹性腸梗阻為全腸道(包括結腸)擴張、積氣,是全腹膜炎的特征之一;發現孤立性腸管擴張伴液氣面,應考慮閉襻性腸梗阻。懷疑腸套疊腸扭轉、結腸腫瘤,在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發現高密度鈣化竈有助於腎、輸尿管結石胰管結石,胰腺炎及小部分膽囊結石的診斷。
BUS對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹腔積液膿腫有較大診斷價值。超聲多普勒檢查還有助於對腹主動脈瘤動靜脈瘺,動靜脈血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的診斷。CT、MRI對肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價值。

急腹症診斷

正確的治療依賴於正確的診斷,而正確的診斷又依賴於全面的收集病史資料及進行多方面的檢查。影像檢查是臨床檢查方法之一。值得提出的是影像檢查不僅是一項重要的診斷方法,而且對某些急腹症,如腸套疊的治療也有著重要的作用。
一般急腹症利用腹部平片或透視即可作出診斷,但對一些非典型患者,處於急性期、慢性期的病人,可以針對性的選用一些特殊檢查(如CT、MRI等)。

急腹症鑒別診斷

1.急性肺炎和胸膜炎
下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,導致上腹牽涉痛。但患者常有高熱、咳嗽、呼吸困難;腹部壓痛輕,多不伴有肌緊張及反跳痛腸鳴正常;肺底叩濁,呼吸音減弱,語顫增強,可聞濕鳴、管狀呼吸音,或胸膜摩擦音等。胸部平片有助於診斷。
2.心肌梗死
少數病人可表現為上腹牽涉痛,也可伴有腹肌緊張。疼痛多位於胸骨後、劍突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部壓痛點不固定,無反跳痛。患者多有心血管危險因素、心電圖心肌酶學檢查可確診。
3.急性胃腸炎
多在進不潔食物後2~3小時發病,主要表現為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉,多無發熱。腹痛部位廣泛,但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張,腸鳴音活躍。腹瀉後腹痛可暫時緩解,大便鏡下可查見白細胞、膿細胞。
4.急性腸系膜淋巴結炎
多見於兒童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有發熱,因有迴腸末段多個淋巴結炎變腫大,常有右下腹疼痛及壓痛,但範圍不確切,壓痛點不恆定,且無肌緊張及反跳痛,白細胞計數升高不明顯。
5.腹型過敏性紫癜
為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致,常為陣發性絞痛,位置不固定,且常伴噁心、嘔吐、腹瀉或血便。
6.原發性腹膜炎
多見於全身虛弱,有肝硬化或尿毒症性腹腔積液,免疫功能低下的病人。病原菌多經血循環而來,以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發熱,隨之腹痛、腹腔積液增多,腹部壓痛或反跳痛,但腹膜刺激徵較繼發性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細胞、膿細胞,細菌培養陽性。
7.糖尿病
本病合併酮症酸中毒時,可伴有明顯腹痛、噁心嘔吐或出現輕度肌緊張和壓痛。患者有糖尿病史,出現意識障礙,呼出氣體有爛蘋果味,實驗室檢查有血糖升高,尿糖、尿酮體陽性。
8.尿毒症
部分病人可伴有腹痛,並有壓痛、反跳痛和肌緊張,其機制不明,可能是代謝廢物經腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性腎病史,尿常規異常,血BUN及Cr明顯增高。必要時可行腹腔穿刺,發現腹腔積液清澈,常規及細菌學檢查陰性。
9.尿瀦留
由於尿道或膀胱頸病變,如結石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄、子宮腫瘤壓迫等因素可造成阻塞性尿瀦留;或由於神經、精神病變,如脊髓癆、脊髓炎脊髓損傷神經官能症、腦膜腦炎等,可造成非阻塞性尿瀦留。輕度尿瀦留腹部有脹痛,下腹可捫及腫大之膀胱,叩濁;重度膀胱可擴張至上腹部而捫不清膀胱邊界,由於膀胱極度擴張牽拉刺激臟層腹膜導致腹痛加重,並伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,可誤診為瀰漫性腹膜炎,但全腹叩濁,導尿後膀胱縮小、腹痛消失是其特點。
10.鐮狀細胞貧血危象
染色體遺傳病,黑人多見,多反覆發作劇烈腹痛,可伴有胸痛及骨關節痛,呼吸加快,心動過速,並常有發熱,可高達39℃,壓痛多在上腹部。該病常合併膽石病。
11.鉛中毒
多為陣發性反覆發作之右下腹痛,易誤診為急性闌尾炎,但腹部體徵輕,病人有慢性鉛接觸歷史。
12.異位妊娠破裂
多有停經或陰道不規則出血史,患者突然發作下腹部持續性劇痛,下腹壓痛、肌緊張及反跳痛,腸鳴減少,為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快,血壓下降等失血性休克表現,腹腔及後穹隆穿刺可抽到不凝血液,人絨毛膜促性腺激素(HCG)測試陽性。
13.卵巢黃體破裂
婚育齡期婦女多見,常在月經後18~20天發生劇烈下腹疼痛,伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少,常無急性失血徵象。
14.急性附件炎及盆腔炎
病人多有性生活史,腹痛位於下腹部,伴有白帶增多及全身感染癥狀,少有噁心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側或右側下腹部壓痛,肛門指檢髂窩觸痛,但腹膜刺激徵較輕,極少向中、上腹擴散。
15.卵巢腫瘤
卵巢腫瘤(常為囊腺瘤)破裂或扭轉時可致突然急性左或右下腹疼痛,多為持續性,可伴噁心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊,並有腹膜刺激徵。右側者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助於鑒別診斷。
16.其他情況
某些全身性或其他系統的疾病,如:血卟啉病、低血鉀症、敗血症、脊柱外傷或脊髓疾病,也可出現類似急腹症的臨床表現。

急腹症治療

1.治療原則
對於病情較輕,周身情況好的病人,首選中西醫結合非手術治療。凡病變嚴重、病情複雜及周身情況不佳者,均應在經過必要的術前準備後,及時採用手術或其他介入治療。具體有以下三種情況:
(1)感染及中毒癥狀明顯  已有休克或先兆休克表現的急腹症,如各種原因引起的腹膜炎,絞窄性腸梗阻等。
(2)難於用非手術療法治愈者  如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹症、膽囊結石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎,以及膽總管下端結石引起的梗阻性梗阻性黃疸及膽道感染等。
(3)反覆發作者  局部病變雖不嚴重,但由於反覆發作,需經手術切除病變以防止複發者。如複發性闌尾炎、反覆發作的膽囊結石等。
2.具體措施
(1)體液療法  應根據病史、體檢、化驗室檢查及出入量記錄,對液體及電解質失衡情況作出初步評估,及時補充日需要量及額外丟失量,並繼續調整病期失衡量。
(2)胃腸減壓  進行胃腸減壓是治療重症急腹症的措施之一。
(3)抗生素的應用  炎症進展快,病情重,需儘快採取有效措施阻止病情惡化者,可抗生素與中藥並用;對於準備進行手術治療的病人,可早期開始使用抗生素,手術後一般應常規使用。
(4)激素及其他藥物的應用  在急腹症的治療中,腎上腺皮質激素主要用於:①併發感染性休克的炎性急腹症的搶救;②在闌尾膿腫或闌尾炎腹膜炎後期,對於形成的條索及硬結,給予小劑量激素;③對於某些與自身免疫疾病有關的急腹症,如硬化性膽管炎及Crohn病等,在急性癥狀控制後,使用激素以期控制其病情的發展。