膽總管結石

膽總管結石概述

膽總管結石是指位於膽總管內的結石,大多數位膽色素結石或以膽色素為主的混合結石,好發於膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石成為原發性膽囊結石,其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關。膽管內結石來自膽囊者,稱之為繼發性膽管結石,以膽固醇結石多見。

膽總管結石病因

繼發性膽總管結石原發於膽囊,在膽囊結石病發生髮展的過程中的細小結石,通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大,較大的結石也可先後進入膽總管。滯留在膽總管內的結石多數會引起各種凶險的病理損害,這實際上是膽囊結石病較嚴重的併發症。原發性膽總管結石是原發性膽管結石的組成部分,它可以原發於膽總管,也可以與肝內膽管結石同時發生,有時也可能由肝內膽管下降。單純的原發性膽總管結石可以引起嚴重的膽道併發症,若與肝膽管結石合併存在,病理損害更加嚴重。

膽總管結石臨床表現

膽總管結石的臨床表現複雜多樣,主要是膽總管梗阻和相伴發生的急性化膿性膽管炎,在結石有效清除以前,癥狀反覆發作。膽管梗阻是決定性的因素,病情的輕重,進展的急緩和梗阻的程度(是否完全)和持續的久暫,膽道感染的嚴重程度,肝臟損傷的程度和範圍與是否有併發症等有密切關係。
膽總管結石最典型的臨床表現是上腹絞痛和對穿性背痛,寒戰、高熱和隨後發生的黃疸三大組癥狀;若膽管下端梗阻完全,膽囊管通暢,膽囊壁尚未纖維化萎縮,表現右上腹有腫大壓痛的囊性包塊;肝臟呈對稱性、瀰漫性腫大、壓痛;患者表現弛張性高熱,肝細胞損害和膽汁淤滯的表現等一系列中毒性癥狀,總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻,感染進一步加劇,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導致嚴重的併發症甚至危及生命。

膽總管結石檢查

1.B超檢查
B超檢查是目前診斷膽總管結石的首選方法,膽總管結石的典型聲像圖表現為擴張的膽管腔內有聲影的恆定強回聲團。超聲對膽總管擴張具有強力的診斷價值,而膽總管擴張可做為膽總管結石的間接徵象。
2.CT檢查
CT具有較強的密度分辨能力,因而在診斷膽總管結石時具有重要的診斷價值。但是CT對於膽總管內等密度的泥沙樣結石或者含鈣少的
結石無法發現,對膽管腫瘤無法區分,故其具有一定的局限性。
3.ERCP檢查
ERCP既可用於膽總管結石的診斷,結石檢出率高,又可用於其治療,故使用率較高。現已普遍將ERCP作為診斷胰膽管疾病的金標準。
4.MRCP檢查
MRCP是非創傷的檢查方法,能清晰的顯示三級膽管。MRCP診斷膽總管結石的準確性高。
5超聲內鏡
超聲內鏡(UUS)是將超聲探頭與內鏡相結合的一種檢查技術,既可直接觀察豁膜錶面又可進行超聲檢查,結石檢出率高,優於B超檢查和一般CT檢查。
6.經皮肝穿刺膽管造影
經皮肝穿刺膽管造影(PTC)是在B超或者X線引導,穿刺人肝內膽管後註射造影劑顯像的技術。其診斷效果良好,但是有創性的操作容易引起膽汁漏甚至出血等嚴重併發症,故常在行PTC的同時配合經皮肝穿刺置管引流(PTCD)能有效的減少併發症。

膽總管結石診斷

膽總管結石可在術前或術中多途徑進行診斷,超聲,CT,內鏡逆行胰膽管造影(FRCP),磁共振膽管造影(MRCP)等,並結合病史、癥狀、實驗室檢查明確診斷。

膽總管結石鑒別診斷

原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石的不同點:
1.原發性膽總管結石
是以膽色素為主要成分的混合性結石,棕色、易碎,不定形顆粒物堆聚在膽管內形成;發病年齡輕,一部分患者曾“吐蟲”或膽道蛔蟲病史。
2.繼發性膽總管結石
來源於膽囊內結石的下降,是膽囊結石病的併發症,而且膽囊本身已存在種種病損和(或)其他併發症,因而功能不完全或完全喪失功能。
3.其他
每次膽囊結石嵌頓,膽囊管阻塞和膽囊炎發作時,這種功能發生紊亂,同時還反射性引起膽管下端括約肌的痙攣、水腫致局部缺血和局部炎症發作,致肌纖維透明性變,若在排石過程中的有局部組織損傷,都漸次引起不斷在修複過程中的括約肌纖維化縮窄,因而加重了繼發性膽管結石急性阻塞膽管炎發作的程度。在急性發作期後的間期常致上腹不適,而在膽囊切除後,即使膽管內未留結石,亦可出現右上腹絞痛,低熱和輕度短暫的黃疸,常經對症處理後緩解而忽視了這一常見病變,被冠之以“膽道術後綜合徵”從而模糊了病變的存在,延誤了及時的診治。原發性膽管結石,結石梗阻後反覆發作的炎症損害和膽道高壓,高位膽管常多有狹窄形成,而膽管下端的炎性損害在部分患者則常表現括約肌弛緩,類似於閉鎖不全,腸液反流,使膽道感染髮作更加頻繁,也難以有效控制,這在臨床上也是施行膽總管橫斷,另行膽-腸通路重建的原因和理由。

膽總管結石治療

膽總管結石患者多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術,難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變,不宜進行複雜的手術處理,需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重,保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係,具有重要性。一般情況下,應儘量避免急診手術。採用非手術措施,控制急性炎症期,待癥狀緩解後,擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡營養支持和對症治療,經皮肝穿刺膽道引流或經內鏡乳頭切開取石,放置鼻膽管引流減壓,多能奏效。經非手術保守治療12~24小時,不見好轉或繼續加重,如持續典型的Charcot’s三聯徵或出現休克,神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者,應及時行膽道探查減壓。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻,膽流通暢,防止感染。