腎澱粉樣變性

腎澱粉樣變性概述

澱粉樣變性病是一種少見的全身性疾病,早年發現這種澱粉樣物質對碘的反應類似於澱粉類而得名,實際上主要是非可溶性的纖維蛋白質,但已往的舊名稱至今仍習慣性地被沿用。本病病因不完全清楚,全身受累的腎澱粉樣變性病根據沉澱的纖維蛋白化成學分不同,分為原發性、繼發性、家族性和血液透析相關性澱粉祥變性病。本病的臨床表現是由於澱粉樣蛋白沉澱於全身所引起,沉澱於腎引起的腎病變稱腎澱粉樣變性病。發病以中老年為主,男性多於女性。

腎澱粉樣變性病因

研究發現所有澱粉樣沉積物中85%~95%為纖維成分,該纖維成分即為,可溶於水和低離子強度的緩衝液,分子量介於4000~25000Da。迄今已鑒定出20餘種澱粉樣物質的前體蛋白,這些蛋白質的一級結構各不相同,既可以以溶解的形式也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時,X線衍射可以見到這些澱粉樣纖維具有共同的核心結構,即與澱粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結構,澱粉樣纖維白蛋白是無定形、玻璃樣透明的物質,蘇木精(HE)染色呈淺粉色,剛果紅染色呈磚紅色。在偏光顯微鏡下顯蘋果綠樣雙摺光,電鏡下見許多緊密交織,無分支排列的細纖維。纖維直徑5~10nm,長30~100nm。
因此,也有些學者認為澱粉樣變性是一種蛋白質二級結構病。研究還發現,明確這些蛋白質不僅具有病因學意義,與臨床表現、相關疾病、治療與預後也有直接的關係,因此建議臨床醫生在確立澱粉樣變性的診斷以後,要進一步分析澱粉樣沉積物質的化學組成。

腎澱粉樣變性臨床表現

是一種全身性疾患,除有腎臟受累外,尚有其他臟器受累;由於受累的臟器不同,輕重程度及病變部位不同,故臨床表現亦不同;繼發性者由於基礎疾病不同,其臨床表現各異。亦有全身受累不明顯,而以腎受累為首發表現者。
1.腎髒的表現
超出3/4的澱粉樣變患者有腎臟病的表現,光鏡早期僅見腎小球有澱粉樣物質沉枳,晚期可見澱粉樣物質廣泛沉積於腎小球毛細血管基底膜,基底膜增厚並可閉塞,腎小球荒廢使腎小球形成無結構的澱粉樣團塊,腎小管基底膜、腎間質及小動脈也可見澱粉樣物質沉積,HE染色呈淺粉色團塊剛果紅染色呈磚紅色團塊,電鏡可見直徑5~10nm、無分支、僵硬的束狀澱粉樣纖維絲呈雜亂排列。免疫熒光見免疫球蛋白IgG、IgM、補體C3等陽性。血清免疫熒光及免疫組化檢査可見抗鏈蛋白k、抗輕鏈蛋白X或抗AA抗體陽性,具有診斷和鑒別診斷價值。腎臟受累者的臨床表現分4期。
(1)臨床前期  無任何自覺癥狀及體徵,化驗亦無異常,僅腎活檢方可作出診斷。此期可長達5~6年之久。
(2)蛋白尿期  見於76%患者。蛋白尿為最早表現,半數以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿,程度不等。蛋白尿的程度與澱粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關,可表現為無癥狀性蛋白尿,持續數年之久。鏡下血尿細胞管型少見。伴高血壓者占20%~50%,直立性低血壓是自主神經病變的特征表現。
(3)腎病綜合徵期  大量蛋白尿、低白蛋白血症及水腫高脂血症較少見,少數僅有長期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合徵之最常見併發症,大多起病隱匿,表現為難治性腎病綜合徵,少數病例為急性起病,有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化,腹平片或B超檢查發現腎臟較前明顯增大。腎病綜合徵由AA蛋白所致者占30%~40%,AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合徵出現,病情進展迅速,預後差,存活3年者不超過10%。
(4)尿毒症期  繼腎病綜合徵之後,出現進行性腎功能減退,多達半數者有氮質血症,重症死於尿毒症。腎小管及腎間質偶可受累,後者表現為多尿,甚至呈尿崩症表現,少數病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒低鉀血症電解質紊亂。由腎病綜合征發展到尿毒症需1~3年。腎小球的澱粉樣沉積的程度與腎功能的相關性很差。
2.腎外器官的表現
(1)原發性澱粉樣變性病(AL型)  常見體重減輕、虛弱和疲乏無力,常見多臟器受累。腎臟最常見,胃占50%;心臟(40%)受侵犯,引起心肌病變、心臟擴大心律失常及傳導阻滯,嚴重者可猝死,50%死於充血性心力衰竭及心律失常,為原發性AL蛋白型者的最常見死因;胃腸道黏膜受累可引起便秘腹瀉、吸收不良及腸梗阻等癥狀,黏膜下血管受累可伴發消化道出血,甚至大出血致死。舌受累出現巨舌,患者言語不清,吞咽困難,仰卧時巨舌後垂而發出響亮的鼾聲。胃受累時癥狀如胃癌,反覆嘔吐難以進食;自主或周圍神經受累(19%)表現為多發性周圍神經炎、肢端感覺異常(手套或襪子樣分佈的感覺減退麻木)及肌張力低下和腱反射低下;尺神經損害及周圍肌腱因澱粉樣物沉積表現為腕管綜合徵;可導致自主神經功能失調,表現為直立性低血壓胃腸功能紊亂、膀胱功能失調或陽痿。老年患者中樞神經系統受累表現為痴獃;骨髓受累可引起代償性紅細胞增多症。平滑肌及骨骼肌受累表現為肌無力;關節受累表現為多發關節腫、痛,或由於骨受累表現為骨囊性變;肝損害為16%,皮膚紫癜為5%~15%。
(2)繼發性腎澱粉樣變性病(AA型)  腎臟病的癥狀常被原發病癥狀所掩蓋,肝脾亦為主要受累臟器,肝、脾多腫大,肝區痛,重者肝功能減退、門脈壓升高,可出現腹水黃疸罕見,多見於病程之晚期。此外,腎上腺亦常受累,病變以接近髓質的皮質層最為嚴重,腎上腺皮質腫大,常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死,功能減退,表現為艾迪生病。
(3)多發性骨髓瘤伴發的腎澱粉樣變性病  主要癥狀為難忍的骨痛。X線片見骨質破壞或骨折現象。因骨破壞常引起血鈣升高,繼發性高尿酸血症,血清球蛋白異常增多,尿中出現凝溶蛋白。
(4)老年性澱粉樣變性病  多發生於腦、心、胰腺、主動脈、精囊及骨關節組織,由於澱粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的澱粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累為老年澱粉樣變性的特點,故認為這種澱粉樣蛋白來源於循環系統,因基礎病不同,澱粉樣蛋白的化學結構亦不同。
(5)血液透析相關性澱粉樣變性病  長程血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的澱粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高,與患者的骨、關節併發症密切相關。其臨床表現如下:腕管綜合徵(CTS):患者1只手或雙手疼痛、麻木和運動障礙。透析小於5年者發病率低,透析9年者發病率為5年的13倍,透析超過17年者發病率為100%。腕管組織、尺神經及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M沉積;澱粉樣關節炎:長程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘,頸椎及腰椎關節均可受累,以前四者受累最多。關節腫痛、功能受限、強直。X線片示關節腔變窄,骨質破壞,關節附近可見囊性透光區的骨損害。手指關節受累時可因肌腱鞘炎引起“扳機指”、肌腱斷裂;病理性骨折:囊性骨損害發生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發生病理性骨折。Aβ2-M骨外沉積:少見。Aβ2-M可沉積於胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睾丸等骨外組織,受累部位的血管壁可見Aβ2-M澱粉樣蛋白沉積,因沉積部位不同引起的病狀亦不同。

腎澱粉樣變性檢查

1.尿液檢查 
可見尿蛋白,尿中出現M蛋白的患者同時出現大量蛋白尿,而尿檢查發現單克隆異常蛋白的陽性率可到86%,偶見鏡下血尿,尿沉渣有顆粒或脂肪管型。
2.血液生化檢查 
可見纖維蛋白原減少、纖溶亢進及凝血因子缺乏,外周血發現Howell-Jolly小體,提示脾臟受累。重者可見肝功異常,出現黃疸少見。
3.電泳檢測
約2/3患者的血清電泳或免疫電泳可發現單克隆的異常蛋白,免疫電泳和免疫固定有時用來測定血或尿中的微量蛋白。
4.測定血中SAA蛋白水平
AA蛋白由其前身SAA蛋白演變而來,血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發性澱粉樣變性。在類風濕關節炎潰瘍性結腸炎、結核、腫瘤,及慢性感染急性期時,SAA均升高且同時伴C-反應蛋白升高,故SAA高低可用以區別感染是否活動期,SAA>0.2μg/ml見於活動炎症,感染控制後SAA水平降低。長程透析患者有骨病表現時,血中β2-M異常升高可助澱粉樣變性的骨病診斷。
5.病理學檢查 
病理學檢查是確診的最可靠方法。內臟穿刺活檢使生前診斷率大為提高。蛋白尿明顯者,腎臟活檢陽性率接近為100%。

腎澱粉樣變性診斷

1.臨床特點
50歲以上男性出現原因不明的腎病綜合徵時,應懷疑原發性澱粉樣變所致腎損害。如有慢性感染竈、類風濕性關節炎、多發性骨髓瘤或其他腫瘤同時存在應高度懷疑為繼發性澱粉樣變性病腎損害,如長期血透患者有骨關節病表現時,應疑為球蛋白蓄積所致澱粉樣變性病。
2.病理學檢查
腎病理學檢查是確立診斷的最可靠方法。其他部位病理檢查(如直腸、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚和肌腱活檢以及抽吸腹部脂肪)可見澱粉樣蛋白沉積,也可確定診斷。剛果紅染色陽性組織標本經5%高錳酸鉀處理後,再行剛果紅染色可用以鑒別AL蛋白和AA蛋白,即鑒別是原發性或繼發性澱粉樣變性。AA蛋白對高錳酸鉀敏感,與剛果紅親和力小,著色實驗為陰性,而AL蛋白與剛果紅之親和力大,著色實驗為陽性。
3.澱粉樣變性病診斷後
應結合臨床表現及實驗室檢査最後確定病因,並應根據澱粉樣蛋白沉積的部位,區別是全身性澱粉樣變或局限性澱粉樣變。
4.鑒別診斷
根據電鏡下所見纖維絲蛋白的直徑大小、排列形狀需與纖維樣腎小球病、觸鬚樣免疫性腎小球腎病、輕鏈沉積病及冷球蛋白血症相鑒別。 

腎澱粉樣變性治療

澱粉樣變性病預後差,據統計平均生存期小於2年。原發性澱粉樣變性病目前尚沒有有效的治療方法,常用的治療藥物有美法侖潑尼松苯丁酸氮芥環磷酰胺秋水仙鹼。但一般療效不滿意。近來有報告用大劑量美法侖治療後進行骨髓或乾細胞移植有較好的治療前景。繼發性澱粉樣變性的治療主要是針對基礎病的治療,積極控制慢性炎症和感染性疾病及腫瘤等。

腎澱粉樣變性預後

澱粉樣變性病所致終末期腎衰竭一般生存期短於1年,主要死亡原因是澱粉樣變性心臟損害,心力衰竭心律紊亂、猝死為主要死因, 用透析替代治療並不能延長患者壽命。