新生兒心律失常

新生兒心律失常概述

新生兒心律失常是指由於心肌自律性、興奮性和傳導性改變而引起的不同於正常心臟搏動節律的異常心律,包括頻率、節律,心臟搏動部位或心電活動順序的異常。在臨床上並不少見,室上性心律失常較室性多見,多為功能性及暫時性,預後較年長兒及成人好。但也有少數嚴重心律失常,可引起急性心力衰竭,如不及時救治,可致死亡。

新生兒心律失常病因

新生兒心律失常可發生於宮內或生後,宮內發生時稱為“胎兒心律失常”,出生後發生心律失常的病因是多方面的,常見病因如下:
1.各種器質心臟病
先天性心臟病病毒性心肌炎心肌病等。
2.各種新生兒感染性疾病
新生兒肺炎敗血症上呼吸道感染、腸道感染等。
3.新生兒窒息缺氧
是引起心律失常的常見原因。其他圍產因素(即胎兒分娩前後母親和胎兒的異常)如孕母產前及產程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內窘迫等皆可引起心律失常。
4.水、電解質平衡紊亂
如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等。
5.新生兒心導管檢查及心外科手術
6.傳導系統發育不成熟
健康新生兒可以發生心律失常,其原因可能與其傳導系統發育不成熟有關。

新生兒心律失常類型

1.竇性心律失常
竇性心動過速竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏病態竇房結綜合徵(竇房結功能不良)。
2.異位搏動及異位心律
早搏動(房性、結區性、室性)、室上性心動過速心房顫動室性心動過速心室撲動及顫動。
3.傳導異常
竇房傳導阻滯房室傳導阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、束支傳導阻滯預激綜合徵

新生兒心律失常臨床表現

發病特點:
1.功能性及暫時性心律失常多見。
2.預後較年長兒及成年人好。
3.心律失常的預後取決於引起心律失常的原發病。
心律失常時由於心率過快,過慢以及房室收縮不協調等而引起血流動力學的改變,對血流動力學影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定。常見的癥狀有心悸乏力、頭昏,嚴重者可發生暈厥休克心力衰竭,嬰兒可突然出現面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等,陣發性心動過速的患兒常有反覆發作的歷史。

新生兒心律失常檢查

1.心電圖
是診斷心律失常的主要方法。
2.24小時動態心電圖
又稱Holter監測,是一種在活動情況下連續24~72小時記錄心電圖的方法,可提高心律失常的檢出率,目前已廣泛應用於心律失常的診斷及觀察藥物治療效果。 
3.病因檢查
針對不同病因引起的心律失常,應積極完善諸如心臟多普勒超聲,電解質,血常規心肌酶血氣分析,胸片,病毒分離,細菌培養,藥物血清水平評估毒性等檢查。

新生兒心律失常診斷

心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷,但大部分病例通過病史及物理檢查可做出初步診斷。

新生兒心律失常治療

1.一般治療原則
首先要瞭解心律失常的性質及發生心律失常的原因,治療上方能有的放矢。同一性質的心律失常可由不同病因引起,對血流動力學的影響因患者具體情況而不同,而且病情發展的趨勢個體差異大,絕不能單純根據心律失常的心電圖診斷進行治療。
2.新生兒竇性心動過速
多為交感神經興奮性增高,體內腎上腺素活性增強的結果。常見於健康兒,一般不需治療,如為某些疾病引起者應治療原發病。
3.竇性心動過緩治療
主要應針對原發病。嚴重者(心率<70次/分鐘)可給阿托品異丙腎上腺素等提高心率。
4.竇房結功能不良(SND)治療
癥狀性SND預後較好,在引起SND的病因去除後多能完全恢復。非癥狀性SND如竇房結凡發生不可逆的損傷,臨床療效及預後均不理想。應積極治療原發病,同時給予氧療、心肌營養藥物如維生素C、1,6-二磷酸果糖、輔酶Ql0、三磷腺苷等,對過緩的心率、竇房阻滯、竇性停搏等,可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率。嚴重者應給予起搏器治療。
5.陣發性室上性心動過速治療
半數以上不伴器質性心臟病,因此多數預後較好,但發作時如不及時治療可發生心力衰竭而危及生命,有人稱之為“需緊急治療的良性心律失常”,因此應積極治療,方法如下:
(1)刺激迷走神經  新生兒常用潛水反射法,即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷蓋於患兒整個面部10~15秒,給以突然的寒冷刺激,通過迷走神經反射而終止發作,一次無效,間隔3~5分鐘可再試1次。
(2)藥物治療  ①地高辛  是常用的藥物,對合併心力衰竭者也有效。用快速飽和法,靜脈給藥。②普羅帕酮  是廣譜高效抗心律失常藥,可靜脈給藥用於治療室上性陣發性心動過速,加入5%~10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈註射,如無效,20分鐘後可再重覆1次。③普萘洛爾  為β-腎上腺素受體阻斷劑,更適用於室上性心動過速伴有預激綜合徵或QRS波增寬者。緩慢靜脈註射。
以上藥物靜脈註射時必須同時心臟監護,如無監護條件也應邊推註一邊做心臟聽診,一旦心率突然下降轉為竇性心律,則應即刻停止推藥,以防發生心搏驟停。刺激迷走神經可以與藥物尤其是洋地黃配合進行,有時刺激迷走神經無效,給予洋地黃後,再進行刺激則能轉律成功。對有嚴重傳導阻滯的患兒,以上藥物要慎用。 
(3)超速抑制  藥物治療無效者,可給患兒放置食管電極進行食管心房調搏。給予超過室上性心動過速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心動過速的異位節律點,然後停止起搏,竇房結恢復激動並下傳,竇性心律恢復。
(4)電擊復律  藥物治療無效者也可採取電擊復律,即用體外同步直流電擊術,在心電監護下進行,術前應停用洋地黃1~2天。 
用以上方法轉律後為預防複發,可用地高辛維持治療6個月至1年。 
6.過早搏動的治療
新生兒期前收縮無原發病者,一般預後較好,常在1個月內消失。期前收縮有原發病者,應治療原發病。期前收縮本身多無癥狀,一般不需要治療。但如期前收縮頻發,有發展為心動過速傾向者,應給抗心律失常藥物治療,常用者為普羅帕酮,口服。 
7.陣發性室性心動過速的治療
首先為病因治療。抗心律失常藥物可用利多卡因,加入5%~10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推註,必要時5~10分鐘可再重覆1次。轉律後靜脈點滴維持。也可用苯妥英鈉,尤其對洋地黃中毒引起者,溶於生理鹽水20ml中緩慢推註,如無效5~10分鐘後可重覆1次。還可用普羅帕酮或普萘洛爾靜脈註射。如藥物治療無效,也可用直流轉復。 
8.房室傳導阻滯治療
如無任何癥狀則不需治療。有癥狀者針對病因治療。阿托品和異丙腎上腺素僅可獲得短暫心率增快。目前異丙腎上腺素僅用於為了改善心率,作為安放起搏器的準備。應用起搏器指徵:新生兒心室率過慢<50次/分,尤其是出現心源性腦缺氧綜合徵者;三度房室傳導阻滯QRS時限延長並出現心力衰竭者。