妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病概述

妊娠期間的糖尿病有兩種情況,一種為妊娠前已確診患糖尿病,稱“糖尿病合併妊娠”;另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現或確診的糖尿病,又稱為“妊娠期糖尿病(GDM)”。糖尿病孕婦中80%以上為GDM,糖尿病合併妊娠者不足20%。GDM發生率世界各國報道為1%~14%,我國發生率為1%~5%,近年有明顯增高趨勢。GDM患者糖代謝多數於產後能恢復正常,但將來患II型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經過複雜,母子都有風險,應該給予重視。

妊娠期糖尿病病因

在妊娠早、中期,隨孕周的增加,胎兒對營養物質需求量增加,通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低,空腹血糖約降低10%。原因:胎兒從母體獲取葡萄糖增加;孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加,但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加,導致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此,空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低,這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖酮症酸中毒的病理基礎。到妊娠中、晚期,孕婦體內抗胰島素樣物質增加,如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應增加。對於胰島素分泌受限的孕婦,妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高,使原有糖尿病加重或出現GDM。
1.妊娠對糖尿病的影響
妊娠可使隱性糖尿病顯性化,使既往無糖尿病的孕婦發生GDM,使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低,應用胰島素治療的孕婦如果未及時調整胰島素用量,部分患者可能會出現低血糖。隨妊娠進展,抗胰島索樣物質增加,胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大,進食量少,若不及時減少胰島素用量,容易發生低血糖。產後胎盤排出體外,胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失,胰島素用量應立即減少。由於妊娠期糖代謝的複雜變化,應用胰島素治療的孕婦若未及時調整胰島素用量,部分患者可能會出現血糖過低或過高,嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮症酸中毒
2.糖尿病對妊娠的影響
妊娠合併糖尿病對母兒的影響及影響程度取決於糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者,對母兒影響極大,母兒近、遠期併發症仍較高。

妊娠期糖尿病臨床表現

1.妊娠期糖尿病通常沒有明顯的三多一少癥狀(多飲、多食、多尿、體重下降)。
2.外陰瘙癢,反覆假絲酵母菌感染。
3.妊娠期發現胎兒過大、羊水過多
4.凡有糖尿病家族史、孕前體重≥90kg、孕婦出生體重≥4000g、孕婦曾有多囊卵巢綜合徵、不明原因流產死胎巨大兒或畸形兒分娩史,本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者應警惕糖尿病。

妊娠期糖尿病檢查

孕24~28周的孕婦均應做糖篩查試驗。
1.空腹血糖測定(FDG)
FDG≥5.1mmol/L可以直接診斷GDM,不必行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT);FDG<4.4mmol/L,發生GDM可能性極小,可以暫時不行OGTT。FDG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時,應儘早行OGTT。
2.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)
目前我國採用葡萄糖75g的OGTT診斷糖尿病。診斷標準:禁食至少8小時。檢查時,5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別測定孕婦服糖前及服糖後1、2小時的血糖水平。3項血糖值應分別低於5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dl、180mg/dl、153mg/dl),任何一項血糖值達到或超過上述標準即可診斷GDM。

妊娠期糖尿病治療

1.糖尿病患者可否妊娠的指標
(1)糖尿病患者於妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠,對母兒危險均較大,應避孕,不宜妊娠。若已妊娠應儘早終止。
(2)器質性病變較輕、血糖控制良好者,可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。
(3)從孕前開始,在內科醫師協助下嚴格控制血糖值,確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常範圍。
2.糖代謝異常孕婦的管理
(1)妊娠期血糖控制滿意標準  孕婦無明顯饑餓感,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L;餐前30分鐘:3.3~5.8mmo1/L;餐後2小時:4.4~6.7mmol/L;夜間:4.4~6.7mmol/L。
(2)飲食治療  飲食控制很重要。理想的飲食控制目標是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要,又能避免餐後高血糖或饑餓性酮症出現,保證胎兒正常生長髮育。多數GDM患者經合理飲食控制和適當運動治療,均能控制血糖在滿意範圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以後,每周熱量增加3%~8%。其中糖類占40%~50%,蛋白質占20%~30%,脂肪占30%~40%。控制餐後1小時血糖值在8mmol/L以下。但要註意避免過分控制飲食,否則會導致孕婦饑餓性酮症及胎兒生長受限
(3)藥物治療  口服降糖藥在妊娠期應用的安全性、有效性未得到足夠證實,目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白,不通過胎盤,對飲食治療不能控制的糖尿病,胰島素是主要的治療藥物。
胰島素用量個體差異較大,尚無統一標準可供參考。一般從小劑量開始,並根據病情、孕期進展及血糖值加以調整,力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同:①孕前應用胰島素控制血糖的患者,妊娠早期因早孕反應進食量減少,需要根據血糖監測情況及時減少胰島素用量。②隨妊娠進展,抗胰島素激素分泌逐漸增多,妊娠中、後期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達最高峰,妊娠36周後胰島素用量稍下降,特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少,不一定是胎盤功能減退,可能與胎兒對血糖利用增加有關,可在加強胎兒監護的情況下繼續妊娠。
(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒治療  在監測血氣、血糖、電解質並給予相應治療的同時,主張應用小劑量正規胰島素靜滴。每1~2小時監測血糖一次。血糖>13.9mmol/L,應將胰島素加入0.9%氯化鈉註射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/L,開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉註射液中靜滴,酮體轉陰後可改為皮下註射。
3.孕期母兒監護
妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難,應密切監測血糖變化,及時調整胰島素用量,以防發生低血糖。每周檢查一次,直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次,一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加,需及時進行調整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量,同時進行眼底檢查。妊娠32周以後應每周檢查一次。註意血壓水腫尿蛋白情況。註意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監測,必要時及早住院。
4.分娩時機
原則應儘量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好,孕晚期無合併症,胎兒宮內狀況良好,應等待至妊娠38~39周終止妊娠。血糖控制不滿意,伴血管病變、合併重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫,應及早抽取羊水,瞭解胎肺成熟情況,並註入地塞米松促胎兒肺成熟,胎肺成熟後應立即終止妊娠。
5.分娩方式
妊娠合併糖尿病本身不是剖宮產指徵,有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指徵者,應行剖宮產。對糖尿病病程>10年,伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產史的孕婦,應放寬剖宮產指徵。
6.分娩期處理
(1)一般處理  註意休息、鎮靜,給予適當飲食,嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化,及時調整胰島素用量,加強胎兒監護。
(2)陰道分娩  臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握,嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產後仍採用糖尿病飲食。產程中一般應停用皮下註射正規胰島素,靜脈輸註0.9%氯化鈉註射液加正規胰島素,根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。同時複查血糖,發現血糖異常繼續調整。應在12小時內結束分娩,產程過長增加酮症酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。
(3)剖宮產  在手術前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素,手術日停止皮下註射胰島素。一般在早上監測血糖、尿糖及尿酮體。根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量,改為小劑量胰島素持續靜脈滴註。儘量使術中血糖控制在6.67~10.0mmol/L。術後每2~4小時測一次血糖,直到飲食恢復。
(4)產後處理  產褥期胎盤排出後,體內抗胰島素物質迅速減少,大部分GDM患者在分娩後即不再需要使用胰島素,僅少數患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3~1/2,並根據產後空腹血糖值調整用量。多數在產後1~2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。於產後6~12周行OGTT檢查,若仍異常,可能為產前漏診的糖尿病患者。
(5)新生兒出生時處理  新生兒出生時應留臍血,進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時狀況如何,均應視為高危新生兒,尤其是孕期血糖控制不滿意者,需給予監護,註意保暖和吸氧,重點防止新生兒低血糖,應在開奶同時,定期滴服葡萄糖液。