紅細胞增多症

紅細胞增多症概述

紅細胞增多症是指單位容積血液中紅細胞數量及血紅蛋白量高於參考值高限。多次檢查成年男性紅細胞計數>6.0×1012/L,血紅蛋白>170g/L,成年女性紅細胞計數>5.5×1012/L,血紅蛋白>160g/L即認為增多。紅細胞增多症首先可以分為相對性和絕對性增多,後者可分為原發性與繼發性兩大類。原發性者又可以分為先天性和後天獲得性,後者通常即指真性紅細胞增多症

紅細胞增多症病因

1.相對性增多
是指血漿容量減少,使紅細胞容量相對增多。見於嚴重嘔吐腹瀉、大量出汗、大面積燒傷慢性腎上腺皮質功能減退尿崩症狀腺功能亢進、糖尿病酮症酸中毒
2.繼發性紅細胞增多症
是血中的紅細胞生成素增多所致,EPO增多可以是先天性的,也可以後天因素造成。
(1)後天性EPO增多  常見下述原因:①紅細胞生成素代償性增加:因血氧飽和度減低所引起。紅細胞增多的程度與缺氧程度成正比。生理性紅細胞生成素代償性增加見於胎兒及新生兒、高原地區居民。病理性增加見於嚴重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺氣腫肺源性心臟病、發紺型先天性心臟病,以及攜氧能力低的異常血紅蛋白病。②紅細胞生成素非代償性增加:紅細胞生成素增加與某些腫瘤或腎臟疾患有關,如腎癌、肝細胞癌、卵巢癌、腎胚胎癌、腎上腺皮質腺瘤子宮肌瘤以及腎積水多囊腎等。
(2)先天性EPO增多  主要由於先天性高親和力血紅蛋白生成以及先天性EPO自主生成過多引起
3.原發性紅細胞增多症
(1)先天性原發性紅細胞增多症  由於EPO受體基因突變引起,使紅細胞生成增加。
(2)獲得性原發性紅細胞增多症  即真性紅細胞增多症是一種紅細胞增多為主的骨髓增殖性腫瘤,目前認為是多能造血乾細胞JAK2-V617F突變所致。

紅細胞增多症臨床表現

1.相對性紅細胞增多症
嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、大量排尿造成機體失水,或休克等。紅細胞增多是暫時性、一過性的。
2.繼發性紅細胞增多症
有慢性心肺疾患、異常血紅蛋白病、某些腎痍患或腫瘤等原發病病史。當紅細胞容積超過60%時則可引起肺血管阻力增高,心輸出量和腦血流量降低。
3.真性紅細胞增多症
大多起病隱襲,進展緩慢,常於血常規檢查時偶然發現。臨床癥狀與紅細胞容量、血液黏滯度增加密切相關:
(1)神經系統癥狀:早期就出現,頭痛最常見,伴眩暈耳鳴眼花、疲倦乏力、肢端麻木和刺痛、感覺障礙,嚴重者有意識障礙,甚至痴獃
(2)多血質表現:皮膚紅紫,尤以顏面、頸部和四肢末端為甚,眼結膜充血、唇紫、舌暗紅及血管怒張等;
(3)高血壓:大多為輕度至中度;
(4)出血癥狀:常見的有鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑及胃腸道出血等;
(5)血栓形成及栓塞:以腦血管的血栓形成或出血最多見。出現一過性腦缺血發作或癱瘓癥狀,其次是冠狀動脈、脾靜脈及下肢深靜脈栓塞,出現相應的栓塞癥狀;
(6)脾腫大:通常為輕度至中度腫大,晚期伴骨髓纖維化時脾可明顯腫大,約1/3患者可有輕度或中度肝腫大;
(7)其他表現,約1/10患者可出現頑固性皮膚瘙癢和蕁麻疹,可能與組織內肥大細胞及血中嗜鹼粒細胞釋放組胺有關;由於核酸代謝過高可產生高尿酸血症,少數患者可發生尿路結石腎絞痛膽結石膽絞痛、阻塞性黃疸痛風等癥狀。

紅細胞增多症檢查

分為兩個階段
1.第一階段檢查:
全血細胞計數/塗片檢查;
動脈血氧飽和度;
鐵蛋白;
肝腎功能檢查;
腹部超聲;
血清促紅細胞生成素;
胸部X線片。
2.第二階段:
骨髓穿刺/活檢;
細胞遺傳學檢查;
BFU-E培養;
氧解離曲線( p50);
睡眠監測;
肺功能檢測;
促紅細胞生成素受體基因分析;
VH L基因分析。

紅細胞增多症診斷

多次檢查成年男性紅細胞計數>6.0×1012/L,血紅蛋白>170g/L,成年女性紅細胞計數>5.5×1012/L,血紅蛋白>160g/L即認為符合紅細胞增多症,但是,進一步明確紅細胞增多症的病因和分型才是關鍵。

紅細胞增多症治療

針對繼發性獲得性紅細胞增多症,治療主要從病因入手。針對真性紅細胞增多症,治療主要目標是避免和減少血栓事件,其次是避免和延緩疾病進展至骨髓纖維化和急性白血病,因此,通常採用的治療措施如下:
1.長期小劑量阿司匹林口服
可以顯著減少血栓事件發生。
2.靜脈放血
既可以迅速降低血紅蛋白水平,又可以能減少長期病患進展至骨髓纖維化和急性白血病。可以採用普通放血或者紅細胞單採技術。靜脈放血不是從根本上解決真性紅細胞增多症的治療方法,因此需要長期堅持或者聯合其他治療方法。
3.細胞抑制性治療
長期口服羥基脲是最常用的方法,干擾素也可以單獨或者聯合使用。馬利蘭、同位素32P也曾用於減少紅細胞數量,但是長期使用後,患者轉化為骨髓纖維化和急性白血病的風險增高,所以近年來已不推薦使用。近年來研究發現,通過細胞抑制性治療後,如果紅細胞壓積低於45%,將可以顯著減少患者的血栓事件。
4.JAK2抑製劑
由於真性紅細胞增多症的發病與JAK2通路的活化密切相關,因此近年來針對該通路設計研究的靶向性治療藥物獲得巨大成功,其中最先上市的Ruxolitinib在臨床研究中顯示出良好療效,不僅使血紅蛋白水平顯著下降,而且明顯改善患者的生活質量,降低血栓事件風險,從而使患者獲得更長的生存時間。