二尖瓣閉鎖不全

二尖瓣閉鎖不全概述

風濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風濕性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害,使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮,瓣口連接處發生融合及縮短,同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂,造成二尖瓣的閉合不全,從而引起血流動力學的一系列改變可分為左心室代償期、左心室衰竭期和右心室衰竭期3個分期。根據肺淤血和心排血量的情況,可選擇藥物治療或手術治療。

二尖瓣閉鎖不全病因

二尖瓣閉鎖不全是由於風濕熱反覆發作導致瓣膜增厚、瘢痕形成和瓣葉攣縮,以及腱索粘連、斷裂和乳頭肌瘢痕形成和縮短,使瓣膜運動受限影響其閉合。通常無瓣膜鈣化沉積或僅有輕度鈣質沉積。

二尖瓣閉鎖不全臨床表現

二尖瓣閉鎖不全的自然病程及癥狀,取決於反流的嚴重性,左心房的順應性及併發肺動脈高壓,以及有否合併心臟及冠狀動脈疾患。結合其病理生理改變,可有下述相應的癥狀及分期:
1.左心室代償期
代償期無癥狀期較長。在出現左心室衰竭(左心衰)前,可有幾年甚至十多年無癥狀期。偶有活動後因心排血量增高及心尖搏動增強引起輕度心悸
2.左心室衰竭期
一旦發生左心衰後,病情常迅速發展。慢性二尖瓣閉鎖不全主要癥狀包括:
(1)心排血量降低  系左心衰所致低心排血量而引起的內臟及肢体供血不足,表現為活動後疲勞、乏力、頭昏等。
(2)肺淤血癥狀  表現為勞力性呼吸困難。輕度肺淤血常在重體力勞動、劇烈運動時出現;中、重度肺淤血可出現陣發性夜間呼吸困難端坐呼吸。但慢性二尖瓣閉鎖不全時急性肺水腫咯血發生率較單純二尖瓣狹窄為少見。
(3)心悸  常因心排量減少而引起的代償性心率增快,或因併發心律失常,如心房顫動或頻發期前收縮等。
(4)其他表現  ①輕、中度二尖瓣閉鎖不全易併發感染性心內膜炎:可有相應臨床癥狀。②嚴重左心室、左心房擴大可有左胸痛及吞咽不適感。
3.右心室衰竭期
累及右心室合併右心功能不全時,可有上腹部飽脹、肝區脹痛、食欲不振、尿少、下肢水腫等。

二尖瓣閉鎖不全檢查

1.X線檢查
透視下可見收縮期左心室搏動增強和左心房膨脹性搏動。如X線攝片:後前位見左心房、左心室陰影增大;右心緣可見雙心房影,可見肺淤血;右前斜位顯示左心房擴張而使食管向後、向右移位。晚期出現右心室增大。急性二尖瓣閉鎖不全時,左心房、左心室可不大或僅有輕度增大,主要表現為肺水腫徵象。
2.心電圖
輕度二尖瓣閉鎖不全心電圖可正常;中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、勞損。
3.超聲心動圖(UCG)
(1)M型及二維UCG  風濕性心瓣膜病患者可見瓣膜增厚,腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長,腱索斷裂者可見“連枷樣擺動”,瓣葉脫垂時可見“吊床樣”改變;收縮期二尖瓣前後葉對合不良,並可見縫隙,間距>2毫米。二維UCG可顯示關閉裂隙的具體位置或瓣葉裂孔、贅生物等;間接徵象有左心室擴大、左室流出道增寬、左心房擴大及房室環擴張。
(2)多普勒UCG  脈衝多普勒在左房側探查到收縮期高速、寬頻湍流頻譜。彩色多普勒於收縮期左房內顯示以藍色為主五彩鑲嵌的反流束,並可顯示反流束的起源部位和方向。
(3)定量診斷UCG  對二尖瓣反流的定量是半定量診斷,方法較多,臨床應用中應綜合分析。①利用脈衝多普勒在左心房內採樣,根據反流束在左房內的長度進行分級。②利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測反流量,可採用下述公式表示:MR=最大反流面積/左房面積。<20%為輕度,20%~40%為中度,40%~60%為中重度,>60%為重度。③血流會聚法對二尖瓣反流進行定量,國內外已有報道,其臨床價值尚需進一步研究。
(4)經食管UCG  除了對二尖瓣及其附件(腱索、乳頭肌、瓣環)的二維結構觀察的更為細緻、精確,對心房血栓檢出率更高外,對二尖瓣反流的檢測較常規經胸UCG敏感,常可檢出經胸UCG不易發現的極輕度反流。
(5)三維、四維UCG  可在三維方向上觀察瓣葉的結構和運動,更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀,對診斷有較大的幫助,並可給手術方案提供更有價值的信息。
4.左心室造影
右前斜位及左側位,左心室造影時根據造影劑在左房出現的情況,將反流分為4級:
(1)1/4度  造影劑反流束未及左心房後壁,且在下一個心室舒張時被清除掉。
(2)2/4度  反流的造影劑抵達左心房後壁,但達不到與左心室相同的灰
(3)3/4度  左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。
(4)4/4度  第1個心收縮期反流的造影劑已達整個左心房,且在肺靜脈中可見有造影劑。

二尖瓣閉鎖不全診斷

根據其臨床表現,凡具有二尖瓣閉鎖不全的特征性體徵,即心尖區有一響亮(≥3/Ⅵ)、較粗糙、音調高、時限較長的全收縮期吹風樣雜音伴亢進的S3;結合實驗室檢查,尤其是超聲心動圖檢測,不僅可對二尖瓣閉鎖不全作定性診斷,而且對反流程度作出半定量診斷。

二尖瓣閉鎖不全治療

1.藥物治療
(1)左心室代償期  ①主要防治風濕活動、感染性心內膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手術前需應用抗生素治療。②限制體育運動及體力勞動,低鹽飲食,使心功能在較長時間內保持在代償期,以延緩病情發展。
(2)左心室衰竭期(慢性肺阻性充血)  ①降低後負荷  減少體循環阻力,增加心排血量和減少反流量。常應用ACE抑製藥,註意首劑低血壓反應,初次用小劑量,後漸增至治療量長期應用。②降低前負荷  降低回心血量,減輕肺淤血。③強心、利尿。
(3)抗心律失常  二尖瓣閉鎖不全時出現的頻發或呈聯律的房性或室性期前收縮,由於二尖瓣反流,使主動脈瓣未及時開放,可不產生射血作用;晚期可有心房顫動。故應及時糾正期前收縮及其他心律失常。
(4)病因治療  如系感染性心內膜炎所致的二尖瓣閉鎖不全,應早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素,需靜脈用藥和應用長療程(不少於4~6周)。在炎症控制後3~6個月進行手術。因急性心肌梗死引起的乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔,待病情穩定後,需同時作冠狀動脈旁路移植術及二尖瓣成形術。
2.手術治療
當出現肺淤血和心排血量降低時,需考慮瓣膜手術治療。目前認為當左室功能尚未嚴重受損和不可逆改變之前行手術治療,可降低手術死亡率和併發證。