口腔念珠菌病

口腔念珠菌病概述

口腔念珠菌病是真菌—念珠菌屬感染所引起的口腔黏膜疾病。近年來,由於抗生素免疫抑製劑在臨床上的廣泛應用,發生菌群失調或免疫力降低,而使內臟、皮膚、黏膜被真菌感染者日益增多,口腔黏膜念珠菌病的發生率也相應增高。據報道,此種菌屬於隱球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假熱帶念珠菌,其中白色念珠菌是最主要的病原菌。

口腔念珠菌病病因學

50%的健康人口腔、陰道、消化道可帶有念珠菌,但不發病;而非致病性念珠菌,在某種條件下,可轉化為致病性的,故有人稱念珠狀菌為條件致病菌。在幼兒雪口病、托牙性口炎口角炎、念珠菌性白斑病和慢性黏膜皮膚念珠菌病患者中,白色念珠菌的檢出率均在50%以上。
1.病原菌的毒性和類型
白色念珠菌為一卵圓形芽生酵母樣菌,在培養基、組織中和分泌物中均能產生假菌絲,本菌革蘭染色為陽性,延長的芽生細胞極似菌絲,故名假菌絲,假菌絲在結節處形成芽生孢子,有時在末端形成厚壁孢子。
念珠菌毒性的強弱,取決於毒性物質的代謝產物。在消化道或陰道內寄生的酵母型念珠菌並無致病性,而當它發育為菌絲型時,才有致病性。白色念珠菌對口腔黏膜上皮有較強的粘附性。
2.宿主的防禦功能
人類血清中含有一種抗真菌的成分(血清因子),能抑制白色念珠菌生長,6~12個月的嬰兒可達到成人水平。故半歲前,特別是未滿月的嬰兒,最易罹患口腔黏膜念珠菌病。此外,人體內的中性粒細胞單核細胞嗜酸性粒細胞,也有消化及殺滅白色念珠菌的功能。
3.藥物及其他因素對機體防禦力的影響
皮質類固醇激素(SH)的濫用,常引起念珠菌感染,SH能減弱網織內皮系統的功能,減輕炎症反應,減少抗體形成;另一方面SH又能增加真菌活動能力,增強真菌的毒性,免疫抑製劑和抗代謝藥物都有上述性能,因而造成了真菌繁殖擴散的條件。
廣譜抗生素可造成菌群失調,破壞人體消化道內細菌和真菌的平衡狀態,能抑制有抗真菌作用的某些革蘭陰性菌和能合成維生素B族的細菌的生長;維生素B族的缺乏,也可導致細胞氧化作用的輔酶受抑,使組織抵抗力降低,因而有利於真菌生長。
4.宿主的全身性疾病
先天性免疫功能低下(如胸腺萎縮)、接受較大量X線照射、無γ-球蛋白血症,以及影響免疫功能的網狀內皮系統疾病如淋巴瘤白血病等,都容易併發念珠菌病。血清鐵代謝異常被認為是念珠菌病病因之一。嚴重的免疫缺陷病,常合併口腔念珠菌感染。
內分泌功能低下,如狀腺功能低下、愛狄森病、腦下垂體功能低下者,均易患念珠菌病。
糖尿病病人皮膚錶面的pH值低下,含糖量較高,利於白色念珠菌的生長和侵襲。亦有人認為由於糖尿病病人表皮角化層的脂肪酸含量較低,抑制真菌的能力減弱所致。
5.其他因素
在高溫潮濕的條件下工作,易於發生皮膚念珠菌病。慢性局部刺激,如義齒、過度吸煙等,均可為白色念珠菌感染的因素。在產院嬰兒室中,病原菌可來源於產婦的陰道,使初生兒發生鵝口瘡。由於產婦陰道的感染,20天內的新生兒發生皮膚念珠菌病的也最多。

口腔念珠菌病臨床表現

菌病按其主要病變部位可分為:念珠菌口炎、念珠菌唇炎、念珠菌口角炎、慢性黏膜皮膚念珠菌病。和白念珠菌感染有關的口腔疾病還有:扁平苔蘚毛舌和正中菱形舌炎
1.念珠菌性口炎
(1)急性假膜型(雪口病)  新生兒鵝口瘡多在生後2~8日內發生,好發部位為頰、舌、軟齶及唇,損害區黏膜充血,有散在的色白如雪的柔軟小斑點,如帽針頭大小,不久即相互融合為白色或藍白色絲絨狀斑片,並可繼續擴大蔓延,嚴重者波及扁桃體、咽部、牙齦。早期黏膜充血較明顯,故呈鮮紅色與雪白的對比。而陳舊的病損黏膜充血減退,白色斑片帶淡黃色。斑片附著不十分緊密,稍用力可擦掉,暴露紅的黏膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難,有時有輕度發熱,全身反應一般較輕;但少數病例,可能蔓延到食管和支氣管,引起念珠菌性食管炎肺念珠菌病。少數病人還可併發幼兒泛發性皮膚念珠菌病、慢性黏膜皮膚念珠菌病。
(2)急性紅斑型  成人急性念珠菌性口炎可有假膜,並伴有口角炎,但有時主要表現為黏膜充血糜爛及舌背乳頭呈團塊萎縮,周圍舌苔增厚。患者常首先有味覺異常或味覺喪失,口腔乾燥,黏膜灼痛。
(3)慢性肥厚型  本型的頰黏膜病損,常對稱地位於口角內側三角區,呈結節狀或顆粒狀增生,或為固著緊密的白色角質斑塊,類似一般黏膜白斑。齶部病損可由托牙性口炎發展而來,黏膜呈乳頭狀增生;舌背病損,可表現為絲狀乳頭增殖,色灰黑,稱為毛舌,因此毛舌也屬於本型。
(4)慢性萎縮型  本型又稱托牙性口炎,損害部位常在上頜義齒齶側面接觸之齶、齦黏膜,多見於女性患者。黏膜呈亮紅色水腫,或黃白色的條索狀或斑點狀假膜。有絕大多數患者的斑塊或假膜中,可查見白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎。
托牙性口炎還常與上齶的乳突增生同時發生,在考慮手術切除前,應先進行抗真菌治療,可以明顯地減輕增生的程度,縮小需要手術的範圍。
2.念珠菌性唇炎
Gansen將本病分為兩型,糜爛型者在下唇紅唇中份長期存在鮮紅色的糜爛面,周圍有過角化現象,錶面脫屑,因此極易與盤狀紅斑狼瘡病損混淆,亦類似光照性唇炎。顆粒型者表現為下唇腫脹,唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒,極類似腺性唇炎
3.念珠菌口角炎
本病的特征是常為雙側罹患,口角區的皮膚與黏膜發生皸裂,鄰近的皮膚與黏膜充血,皸裂處常有糜爛和滲出物,或結有薄,張口時疼痛或溢血。同時可併發舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎
4.慢性黏膜皮膚念珠菌病
這是一組特殊類型的白色念珠菌感染性疾病,病變範圍涉及口腔黏膜、皮膚及甲床。有人認為其有高於4%的惡變率,應警惕,爭取早期活檢,明確診斷。多從幼年時發病,病程數年至數十年,常伴有內分泌或免疫功能異常、細胞免疫功能低下。
(1)多發性內分泌病型  常在青春期前後發病,初期多表現為甲狀旁腺功能低下或腎上腺皮質功能低下及慢性角膜-結膜炎,但念珠菌口炎可能是本病最早的表現。
(2)T淋巴細胞缺陷病型  本病可見於高γ-球蛋白血症和惡性淋巴網狀腫瘤患者。
(3)家庭性慢性黏膜皮膚念珠菌  本型可見於兒童,也可初發於35歲以後的成人(遲髮型),都與鐵吸收、代謝異常有關,可能是由於缺鐵時使白色念珠菌抑制因子減少,造成致病菌的繁殖和侵襲。
各類慢性黏膜皮膚念珠菌病,首先表現的癥狀,往往都是長期不愈或反覆發作的鵝口瘡和口角炎;繼而在頭面部和四肢發生紅斑狀脫屑皮疹、甲板增厚,也可發生禿髮及前額部、鼻部的皮角樣損害。

口腔念珠菌病檢查

鏡檢:採取口腔黏膜的假膜、脫落上皮,痂殼等標本,直接放於載玻片上,滴加10%氫氧化鉀液或鹽水數滴,把蓋玻片蓋上,用微火加熱溶解角質,然後立即進行顯微鏡下觀察,如果發現假菌絲貨芽胞,即可確認為真菌感染,然後再通過真菌培養,確診白色念珠菌,此方法簡單方便,有臨床診斷價值。
2.革蘭染色法:此方法陽性檢出率為80%。取分泌物塗片、固定後,革蘭染色,置顯微鏡下觀察,可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。
3.培養法:採取患者唾液在玉米培養基上培養,形成厚壁孢子,即可確認診斷,也是念珠菌病實驗室診斷最可靠的方法。
4.測定pH值:具有重要鑒別意義,若pH值<4.5,可能為單純假絲酵母菌感染,若pH值>4.5,並且塗片中有多量白細胞,可能存在混合感染。

口腔念珠菌病診斷

黏膜的病損特征及黏膜塗片或培養見白色念珠菌即可診斷。

口腔念珠菌病併發症

理,可蔓延到咽喉、消化道及呼吸道,並可併發真菌性敗血症心內膜炎腦膜炎等嚴重併發症。

口腔念珠菌病治療

藥物治療
(1)2%~4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液  本藥是治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物。用於哺乳前後洗滌口腔,以消除能分解產酸的殘留凝乳或糖類,使口腔成為鹼性環境,可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。
(2)龍膽紫水溶液  龍膽紫液在1:10萬的濃度時,仍能抑制念珠菌的生長。口腔黏膜以用1/2000(0.05%)濃度為宜,每日塗搽3次,以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。
(3)洗必泰  洗必泰有抗真菌作用,可選用0.2%溶液或1%凝膠局部塗布,沖洗或含漱,也可與制黴菌素配伍成軟膏或霜劑,其中亦可加入適量去炎舒松,以治療口角炎、托牙性口炎等。以洗必泰液與碳酸氫鈉液交替漱洗,可消除白色念珠菌的協同致病菌—革蘭陰性菌。
2.抗真菌藥物治療
(1)制黴菌素  本藥屬四烯類抗生素,1mg相當於2000U,宜於低溫存放。不易被腸道吸收,故多用於治療皮膚、黏膜以及消化道的白色念珠菌感染。本藥的抑菌作用,可能是通過破壞細胞膜釋放鉀,從而引起細胞內糖原分解中止而失去活力。口服副作用極小,偶爾有引起噁心、腹瀉或食欲減退者。療程7~10日。
(2)咪康唑  本藥為人工合成的廣譜抗真菌藥,局部使用的硝酸咪康唑的國內商品名達克寧。除抗真菌外,本藥尚具有抗革蘭陽性細菌的作用。散劑可用於口腔黏膜,霜劑適用於舌炎及口角炎,療程一般為10日。
(3)克霉唑  為合成廣譜抗真菌劑,毒性較大,口服後吸收迅速,4~5小時血液中達到最高濃度,並可進入黏膜和唾液中。本藥的副作用主要為腸道反應;長期使用可影響肝功能,引起白細胞減少,故目前多使用局部製劑。
(4)酮康唑  為國外70年代後推薦使用的抗白色念珠菌新藥,能抑制真菌細胞膜DNA和RNA,療效快,並可與其他局部用的抗真菌藥合用,效果更好。對於皮膚、消化道等口腔外真菌病也有明顯療效,目前在國外已代替兩性霉素B。本藥不可與制酸藥或抗膽鹼藥同服,以免影響吸收。
3.其他治療
除用抗真菌藥物外,對身體衰弱,有免疫缺陷病或與之有關的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者,常需輔以增強機體免疫力的綜合治療措施,如註射轉移因子、胸腺素、脂多糖等,補充鐵劑、維生素A;以及多次少量輸血等。
口腔白色念珠菌病的治療時間應適當延長,一般以14日為期,過早停藥易致病損複發。而肥厚型(增殖型)的療程應更長,療效不顯著的白色念珠菌性白斑,應及早考慮手術切除。

口腔念珠菌病預防

產房交叉感染,分娩時應註意會陰、產道及所有接生用具的消毒。
2.經常用溫開水拭洗嬰兒口腔,哺乳用具煮沸消毒,產婦乳頭在哺乳前,最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗,再用冷開水拭凈。
3.兒童在冬季宜防護口唇乾燥開裂,改正舔唇吮舌的不良習慣。
4.長期使用抗生素和免疫抑製劑的病人,或患慢性消耗性疾病的患者,均應警惕白色念珠菌感染的發生。