食管穿透性損傷

食管穿透性損傷概述

食管的穿透性損傷(penetrating injury of esophagus)包括食管本身的病變、較大或較突然的力量作用於食管、食管周圍的病變以及化學性損傷等。損傷後如出現較小的孔洞就稱為穿孔,如食管出現全層的裂縫則稱為破裂。但很多文獻有時對此並未嚴格進行區分,統稱為穿孔,本文將破裂和穿孔歸類為穿透性損傷。

食管穿透性損傷流行病學

食管穿孔是非常嚴重的食管創傷,特別是胸內食管穿孔,其病死率高達25%~50%。食管穿孔後引起的病理生理變化甚為嚴重,如未及時救治,可迅速導致患者死亡,穿孔後24小時內採取積極治療措施,病死率為9%,而延誤治療,則病死率高達86%。因而,早期診斷和及時正確的處理,是提高治愈率和降低病死率的關鍵。

食管穿透性損傷病因

1.自發性破裂
多因暴飲暴食後劇烈嘔吐,導致食管腔內外壓力失衡而自發破裂,好發部位在食管下1/3處。
2.誤吞異物損傷
多於異物容易停留的部位,頸部環咽肌下方、主動脈弓水平及賁門上方的食管處。
3.原有食管疾病而破裂穿孔者
發生部位與原發疾病一致。
4.直接外傷
可發生在任何部位,但最常見於頸段和損傷部位食管。
5.器械性損傷
可以發生在任何部位,最常見於頸段及賁門上方食管。
6.臨近臟器疾病侵襲
7.醫源性創傷

食管穿透性損傷臨床表現

誤吞異物及食管原有疾患所致食管穿孔與破裂診斷相對比較容易;自發性食管破裂和穿孔成因不是十分清楚,癥狀多樣,早期與其他胸腹急症很難鑒別一般來說嘔吐、胸痛及皮下氣腫三聯徵比較常見,但並不是所有患者都有典型的臨床表現。
食管穿孔主要表現為胸骨後痛、腹痛發熱吞咽困難、皮下氣腫、黑便甚至嘔血,部分患者可無明顯癥狀,下段穿孔者患者可能表現有腹肌強直,伴有胸腔積液者胸部叩診呈實音。

食管穿透性損傷檢查

1.實驗室檢查
本病合併大出血時,血中紅細胞計數血紅蛋白量均降低。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  系最重要的檢查手段,不僅可以確定有無穿孔,而且可以對穿孔進行定位。X線檢查發現縱隔氣腫、左側氣胸、胸腔積液、液氣胸時可以確診,在胸部平片未能確診有無穿孔時,可予吞服小量水溶性造影劑,若發現有造影劑外溢,即可確診並隨即定位。
(2)食管造影檢查  食管造影特異性較高,一般以水溶性造影劑較為理想,因其對縱隔刺激性較小,造影劑外泄是確診的直接依據,但是應警惕有少數食管穿孔者尤其是尖銳異物引起的穿孔常常會出現無造影劑外溢等假陰性現象。造影的常見X線常徵象有:①口服造影劑自食管腔分流外溢、經瘺道進人氣管或縱隔內;②椎前軟組織腫脹、積氣;③縱隔氣腫、皮下氣腫,首先在鎖骨上和胸骨上區的深部軟組織內見積氣;④常見一側胸腔的液氣胸但對X線陰性者也不能排除食竹穿孔的可能性。
(3)胸部CT  檢查胸部CT檢查能證實有否縱隔積氣,並能揭示穿孔的部位以及是否有積液或積膿等。CT檢查異常徵象有:①食管管壁增厚且不完整;②縱隔、胸腔、肺內斑片狀儲留的外溢造影;③部分異物性穿孔的重要徵象,異物突入食管腔外或突入氣管內;④食管周圍、椎前、椎旁片絮狀氣體密度影;⑤食管周圍炎症滲出、食管周圍膿腫;⑥胸腔積液密度不均勻;⑦縱隔氣腫、積液對於急診胸骨後疼痛患者在排除了主動脈支層、冠脈病變等疾病後應考慮到食管破裂穿孔的可能,當CT發現可疑徵象時應及時行食管碘油造影等其他檢方法來明確診斷。
(4)內鏡檢查  雖可明確食管穿孔特別是異物損傷的部位,但要切記操作勿粗暴,勿過度充氣,否則可能會使穿孔加重。
(5)其他檢查  出現胸腔積液時可口服美藍,此時若胸穿抽液發現美藍染色可立即確診。

食管穿透性損傷診斷

食管穿孔後的併發症和死亡率同從發病到診斷時間有明顯關係,因此早期迅速做出食管穿孔的診斷是非常重要的。對所有行食管內器械操作後出現頸部、胸部或腹部疼痛的患者,因想到發生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯症即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能,並應做進一步檢查。胸部創傷,特別是食管附近有創傷患者,應常規檢查是否有食管損傷。當重視並時常想到這種疾病發生時,結合有關病史、癥狀、體徵及必要的輔助檢查多可做出及時、正確診斷。少數病例早期未能及時診斷,直至後期出現膿胸,甚至在胸穿或胸腔引流液中發現食物方做出診斷。

食管穿透性損傷鑒別診斷

需要與之相鑒別的疾病有胸膜炎自發性氣胸主動脈夾層動脈瘤急性心肌梗死急性胰腺炎消化性潰瘍穿孔、膽石症、腸梗阻肺栓塞等,其他原因所致縱隔氣腫的胸痛不受吞咽運動的影響。

食管穿透性損傷併發症

食管破裂後導致縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸、水胸和膿胸(後三者常在左側,亦可累及雙側),呼吸困難加劇伴有發紺。由於氣體和液體積存於縱隔軟組織內,隨著心跳和呼吸運動牽引縱隔軟組織而產生的摩擦音(Hamman 雜音),在心前區可聽到一種與心跳同步的嘎吱聲。由於縱隔氣腫,氣體自縱隔進入頸部的皮下組織,按之有典型的捻發音,部分患者可能無典型癥狀和體徵,極少數病例首先表現為因繼發性中樞性感染而致的腦膜炎

食管穿透性損傷治療

對於易發生醫源性穿孔的操作,術前要嚴格禁食,常規應用抗生素有助於改善其預後,診斷一經確立,要立即採取措施,根據不同的基本情況採取內科保守治療、內鏡治療或者手術治療。
1.內鏡治療
對於穿孔較小,出血量不大以及周圍無明顯感染者首選內鏡治療,對食管癌慢性穿孔併發支氣管瘺者應當選用帶膜金屬支架。
2.內科保守治療
適用於癥狀較輕,繼發感染不明顯或者單純性穿孔者,內科治療時要註意嚴密觀察生命體徵、嚴格禁食,靜脈應用抗生素特別是第三代頭孢菌素和新型氨基甙類抗生素、應用強效H2受體拮抗藥(如法莫替丁雷尼替丁等)或質子泵型抑酸劑(奧美拉唑、泮托拉唑等)、腸道外營養,鼻胃管引流有一定的幫助,要註意適當應用止吐藥防止穿孔周圍繼發感染,對於伴有胸腔積液者應在B超引導下穿刺引流。隨著抗生素及全胃腸外營養療法的進展,可選擇保守治療的條件比以前更寬,如下述情況:
(1)新近發生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
(2)食管穿孔被充分地包裹在縱隔內或在縱隔和壁層胸膜之間,沒有造影劑漏入鄰近的體腔。
(3)孔後的液體被充分地引流回食管中,僅伴有輕微的胸膜感染。
(4)在穿孔發生後至就診時未進食。
(5)穿孔部位無外傷,近端無梗阻性病變。
(6)患者無明顯的臨床癥狀。
(7)無明顯的敗血症癥狀和明顯的生理學改變。
3.外科手術治療
如果患者出現氣胸、全身感染、休克呼吸衰竭或者內科保守治療和內鏡治療中病情惡化者要考慮手術治療,異物穿孔併發大出血並疑有食管-胸主動脈瘺者,內鏡檢查要格外小心,一旦確診,要立即手術治療;手術治療可分為急診手術和擇期手術兩大類:對於頸段食管穿孔、胸段食管穿孔者,急診手術主要是進行修補和徹底引流;擇期手術有食管曠置後食管重建和食管切除後重建兩重種。食管穿孔於24小時內確診者,應積極開胸一期修補裂口,若沖洗徹底,引流通暢,可獲滿意結果。穿孔確診時間超過24小時,若食管腔內的感染得到有效控制,一期修補多可滿意完成。但穿孔時間並不是決定手術修補成功與否的惟一條件,關鍵還有穿孔後食管壁炎症水腫和縱隔、胸腔感染程度。食管破裂一期修補再發痰的發生率達39%,而穿孔超過24小時進行一期修補後,痰發生率可達50%。對再發瘺的處理,鬚根據患者的全身狀況和胸腔內的局部條件來決定。胸腔引流量不多,一般情況穩定,可繼續營養支持,等待破口自行閉合。當痰口長期不愈,可擇期行再次痰口修補,間隔時間為6~8周,術中可用帶血管蒂的組織如脆肌瓣壁層胸膜、心包、心包外脂肪或大網膜加固修補。若患者有嚴重的或不能擴張的食管狹窄食管太脆,或食管大面積壞死而無法進行修補,以及屬惡性食管病變致穿孔者,可考慮行部分食管切除用胃替代食管,但食管胃吻合需作在頸部,以避開已經感染的胸膜腔,同時徹底清除胸膜腔內壞死組織及感染的胸膜纖維板。

食管穿透性損傷預防

1.醫源性創傷進行麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內鏡檢查等時,勿用力粗暴,以防誤傷食管。
2.食管異物
預防魚骨、雞骨、牙簽及其他異物誤吞入食管。
3.食管病變
防止食管化學性、物理性灼傷。註意食管癌併發穿孔可能的出現。

食管穿透性損傷預後

食管穿孔或破裂的預後差別較大,影響預後的因素有:診治是否延誤,穿孔類型和部位,治療方式和食管本身存在的疾病等。食管穿孔治療能否成功往往取決於穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時間延誤到24小時以上,其病死率可高於早期治療的3倍。但是如何做出最好的治療方案,以及手術的決定和選擇,應根據每位患者的具體情況來確定。