腕關節結核

腕關節結核概述

腕關節結核約占全身骨關節結核患者的0.43%,在上肢三大關節中發病數居第二位,患者多為青壯年,兒童較少。與其他肢体關節一樣,患者同時多合併其他部位的結核病竈。

腕關節結核病因

結核桿菌一般不能直接侵襲骨與關節,因此很大部分骨關節結核病變都是繼發性的,絕大多數是繼發於肺結核,結核桿菌通過淋巴結進入血液,再擴散到全身。由於腕關節的活動量大,當體質下降、營養不良、慢性勞損或積累性損傷時,常促使結核病變的形成。

腕關節結核臨床表現

1.疼痛和壓痛
初起時疼痛輕微,隨著病變發展,疼痛逐漸加重,當病變由單純滑膜或骨結核,發展為全關節結核時,疼痛就很明顯。單純骨型結核壓痛僅限於骨病竈的所在部位,滑膜結核和全關節結核則全關節周圍都有壓痛。
2.腫脹
由於腕關節周圍軟組織很少,腫脹容易被髮現,在背側更是如此。手指因活動減少,靜脈迴流受阻,常有輕度水腫
3.功能障礙
單純骨結核的功能障礙較輕,全關節結核則比較明顯。如下尺橈關節被累及則前臂旋轉功能受限。腕關節破壞嚴重者,因手指長期不敢活動,手指僵硬;如伸屈指肌腱被破壞,或發生粘連,則手指功能明顯受限。
4.膿腫竇道
膿腫常位於腕背側或掌側,可觸及波動。膿腫破潰後形成竇道,最初竇道是一個,當發生混合感染後,竇道可變為多個,竇道閉合可形成瘢痕
5.畸形
常見前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或橈偏斜畸形。

腕關節結核檢查

1.紅細胞沉降率檢查
部分患者可有紅細胞沉降率增快。
2.X線檢查
早期病例只有骨質疏鬆與軟組織腫脹。發展至全關節結核時,有腕骨間間隙與橈腕關節間隙進行性狹窄,以及邊緣性骨侵襲。骨破壞的位置以橈骨、頭狀骨與鉤骨最為多見。後期病例的關節結構完全破壞,發生腕骨間骨性融合者並不少見,但很少見到橈腕關節發生骨性融合。
3.CT檢查
早期可看到邊緣性骨破壞,並可發現死骨。
4.MRI檢查
可早期發現關節內積液以及骨內炎性浸潤異常信號。
5.關節鏡檢查
腕關節鏡檢查下取滑膜做活組織檢查,有助於診斷腕關節滑膜結核。

腕關節結核診斷

根據癥狀、體徵、X線檢查所見,即可作出診斷。

腕關節結核治療

對於沒有明顯死骨的單純骨結核、滑膜結核或不適合手術治療的老弱者,可採用非手術治療。然而非手術療法對破壞嚴重的全關節結核療效較慢,常需一年以上時間。此期間內可用短石膏托將腕關節固定於背伸30°位,使腕關節在功能位強直。非手術療法無效時,可考慮手術治療。
1.單純滑膜結核
先採用非手術療法1~2個療程,無效者可作腕關節滑膜切除術。背側腫脹明顯的可按背側入路的手術方法將背側滑膜切除。掌側腫脹明顯的可另在掌側作縱切口切除滑膜。術後用石膏托固定腕關節3~4周,拆除石膏後,鍛煉腕關節功能。
2.單純骨結核
無明顯死骨的可採用非手術療法進行治療。若非手術療法無效,或有明顯死骨的都應及時手術清除病竈。按病變部位採用不同的切口顯露。病竈清除後用石膏托將腕關節固定3~4周,以後去托進行功能鍛煉。
3.早期全關節結核
早期全關節結核可採用腕背側入路顯露腕關節,將滑膜及死骨加以清除,術後處理同上。
4.晚期全關節結核
除對年老體弱者採用非手術療法外,均應採用背側途徑作病竈清除術。腕骨有嚴重破壞者,可切除一排或兩排腕骨,必要時可同時切除橈、尺骨下端和掌骨基底。對於腕骨切除後所造成的缺損有兩種處理方法:如無混合感染,且病竈清除徹底,可用髂骨塊充填骨缺損;也可不用任何充填骨塊,僅用短石膏托固定患腕於功能位,待局部纖維粘連形成,骨端互相接近後再去石膏練習活動。在這兩種處理方法中,以後者簡便易行,而且效果較好;而前者雖可保留長度,但手術操作費事,術後又須長時間外固定,功能效果不佳。如病變已穩定,關節發生骨性或纖維性強直,伴有明顯的垂腕畸形,或前臂有明顯的旋轉受限,應作橈骨下端截骨術,糾正垂腕畸形。為了恢復前臂的旋轉功能,可切除尺骨小頭,術後用石膏托固定3~4周,然後去托練習功能。